特殊麻醉-腦血管意外病人的麻醉

在腦血管病人中，缺血性疾病最為常見，好發於動脈粥樣硬化的病人。發病部位最多見於頸內動脈，尤其常見於大腦中動脈及頸內動脈顱外段。手術種類包括頸動脈內膜剝脫術、頸動脈外膜剝脫術、顱內外血管搭橋術或貼附術、神經介入溶栓或擴張放置支架等。麻醉的的主要特點為:(病人多數為50~60歲的老年患者，有較高的發生中風的危險。過去多有過暫時性腦缺血發作史(TIA)，或伴有可逆性神經麻痹或部分非進行性中風，其原因一般均與腦低灌注綜合症有關。因此，術中維持平穩的血壓，保證腦灌注壓的穩定非常重要。(大部分腦血管疾病伴有高血壓和心肌缺血等徵象，除按高血壓病人處理外，對伴有心肌疾病或心肌梗塞病史而長期服用如洋地黃、利尿葯、抗心律失常葯、抗凝葯、激素等多種藥物的病人，更應估計到其心功能的代償情況及各種藥物相互間的影響及不良反應等，術前要認真準備。應針對腦血管病變的特殊性，採取鎮靜、鎮痛、降低顱內壓等相應措施，以維護腦功能。麻醉期間力求用藥適當，操作合理，勿使血壓劇烈波動。對伴有腦、心、腎功能障礙者，更宜慎重處理。(手術具有半急症性質，由於一過性腦缺血發作頻繁，腦組織可能腫脹和顱內壓增高。麻醉時應保持頭位略高，適當應用脫水利尿劑減輕腦水腫。但是，過度換氣可使加重腦缺血，因此不宜採用。(如病人合作，宜選擇局麻+安定鎮痛麻醉。對病人的呼吸、循環干擾較小。如進行血管吻合時需較長時間阻斷大腦中動脈的分支，應使用降低腦代謝率、擴張腦血管的麻醉劑如硫噴妥鈉、安定、異氟烷等。全身麻醉也應維持淺麻醉必要時加肌松葯，進行人工呼吸管理。避免過深的麻醉及血壓波動太大。術後也應維持正常或稍高的血壓，防止血栓形成。(血管吻合術中應用低分子右旋糖酐按50~100ml/h輸入，同時加入5~10mg罌粟鹼，有利於維持新吻合的血管通暢，防止血栓形成。(頸動脈內膜剝脫術病人，要注意預防腦栓塞和腦保護。(神經介入溶栓或擴張放置支架是近年來開展的新方法，對於急性腦血管栓塞的治療效果較好。術中要保持患者安靜不動。一般可在安定鎮痛下施術。也可選用丙泊酚和芬太尼靜脈麻醉。一般不需要氣管插管。為了避免血管內微導管操作和造影劑刺激引起的腦血管痙攣，可以術中持續輸注1~2mg/h的尼卡地平或尼莫地平。要備好急救設備和藥品，以便在發生腦血管破裂出血時使用。(對於患有腦缺血性疾病實施其他部位手術的患者，同樣參考以上原則。以區域神經阻滯或神經安定鎮痛麻醉為首選。術中和術後要注意維持穩定的腦灌注壓。

二、高血壓腦出血手術的麻醉

【一】病因 高血壓動脈硬化是腦出血最常見的病因，男性發病率稍高，多見於50~60歲的病人。但年輕的高血壓病人亦可發病。出血好發於殼核、丘腦、橋腦和小腦等部位，其中以殼核最多，佔40%左右。若出血多，可積聚成較大血腫或破入腦室或侵入腦幹，後果嚴重死亡率很高。

(二)臨床表現

劇列活動或情緒激動常為發病的誘因，起病急劇，突然劇烈頭痛，嘔吐，偶有癲癇發作。常有不同程度的意識障礙，如破入腦室的大量出血或侵入腦幹的出血，很快即進入深昏迷，四肢癱瘓，眼球固定，針尖樣瞳孔，高熱，病情迅速惡化，幾小時內死亡。臨床診斷除上述癥狀外，腦CT可準確定位。

(三)治療原則 手術治療原則在於清除血腫、降低顱內壓和解除腦疝。因此適應證的選擇很嚴格。出血不多、病情不重者不需手術。起病急劇，深昏迷者，手術無價值。只有起病時意識障礙不重，經內科治療後有加重的趨勢，年紀較輕，無嚴重心、肺、腎病變者應力爭儘快手術。

(三)麻醉管理

如意識障礙不嚴重，病人尚能合作者，可考慮局麻加安定鎮痛麻醉，這對正在出血的病人有益處，可避免全麻誘導插管血流動力學波動而加重出血。但是對於不能合作的病人，選用全身麻醉。麻醉過程中必須注意以下幾個問題:

（1）多為急診入院手術，麻醉前準備不充分，過去病史往往不能全面了解。應著重了解主要臟器的功能及服藥史，若時間及病情允許，應立即查心、肺功能。對45歲以上的患者要急查心電圖。

（2）多數病員有高血壓病史並長期服用降壓藥物。麻醉誘導應慎重用藥，為了減少藥物對心血管功能的抑制及喉鏡刺激引起的顱內壓升高和心血管反應。宜選用快速靜脈誘導。對術前已昏迷且飽食的病人，宜在保留自主呼吸狀態下行氣管內插管。

（3）術中盡量避免血壓波動過劇，特別對有高血壓的病例，更應竭力避免，以免加重心臟負擔。對既往曾有過中樞性損害的病人，若顱內壓比較高，應防止血壓下降過劇，以免使腦灌注壓過低，影響腦的自動調節功能。

（4）對病情較重的病人，術中應做血壓、體溫及呼吸監測，控制血壓下降不低於麻醉前水平的30%。

（5）術後應給予適當的腦保護措施。

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