亟需剖宮產標準！別再讓「可剖可不剖」的灰色地帶存在

1985年世界衛生組織根據當時的相關數據，建議人群剖宮產率宜控制在10%~15%。當剖宮產率不足10%時，母嬰死亡率隨剖宮產率的上升而下降；當剖宮產率達到一定水平（15%）後，母嬰死亡率不再下降，反有上升趨勢。然而，近30年來剖宮產率在許多國家呈上升趨勢，提示剖宮產率適宜水平不是靜止不變的，因地區、醫院而異。高齡、肥胖產婦增加，以及輔助生殖技術推廣應用等都會增加剖宮產的可能性。2015年世界衛生組織適時提出，不必追求理想的剖宮產率，而要儘力提供臨床必要的剖宮產。

中國剖宮產率上升很快，影響因素比較複雜，主要有三個方面。

首先，隨著經濟社會的發展，高齡、肥胖產婦增加，藉助輔助生殖技術妊娠的孕婦以及雙（多）胎孕婦等高危妊娠孕婦等的增加，不可避免地會增加臨床必要剖宮產數量。

其次，各種醫療儀器的廣泛應用，加之醫院經濟效益考核等因素影響，增加了儀器依賴/主觀指征導向的「可剖可不剖」剖宮產。此類剖宮產是剖宮產的「灰色地帶」。我們分析了某三甲醫院分娩資料，發現該院剖宮產率1995年（21.4%）到2000年（61.7%）上升了3倍，其中47%的上升歸因於臍帶纏繞、胎兒窘迫和相對頭盆不稱等儀器依賴/主觀指征；2000年後，該院剖宮產率開始下降，至2010年下降了40%。下降原因中70%可歸因於有這些指征盡量不剖。

第三，孕婦要求的無臨床指征剖宮產增多。我們的研究顯示，1995年每200名中國初產婦中僅有1名無指征剖宮產，到2006年每4名中就有1名。孕產婦及其家人對剖宮產存在認識誤區。

建立「可剖可不剖」臨床評審標準

我國第一胎行剖宮產的育齡婦女基數很大，其中相當一部分人會響應「二孩」政策再次生育。我們的研究顯示，有瘢痕子宮的婦女再次妊娠時，有98%的可能性仍經剖宮產分娩。此外，臨床必要剖宮產的需求也在增加。另一方面，國家出台的系列控制非臨床必要剖宮產政策已初見成效。綜合來看，未來臨床必要剖宮產會增加，非臨床必要剖宮產將減少。

2016年初，國家衛生計生委在「關於政協十二屆全國委員會第三次會議提案答覆的函（摘要）」中提到，為控制剖宮產率迅猛上升，主要從三個方面規範剖宮產的實施。 一是加強行業監管，如定期掌握剖宮產率變化情況並及時干預指導，將「嚴格掌握剖宮產醫學指征，降低非醫學需要的剖宮產率」納入產科醫療質量考核標準，將住院分娩補助項目與控制過度剖宮產相結合，建立助產技術服務評價制度等。二是以多種形式廣泛宣傳自然分娩的好處，引導孕婦正確認識不同分娩方式的適用情況及其利弊。三是加強產科醫務人員的教育培訓，逐步建立一支滿足不同層次需求的高素質助產士隊伍。

在此建議，第一，各級衛生部門宜提前準備，規範孕產婦保健管理，重視對高危孕產婦的預警、診療和救治工作，關注欠發達和交通不便地區及弱勢人群和流動人口的生育需求，切實加強區縣等基層助產分娩機構的產科管理服務和救治能力，為每一名有臨床需要的孕婦提供剖宮產。第二，繼續嚴控過度的非臨床必要剖宮產，建立「可剖可不剖」剖宮產的臨床評審標準，努力縮小剖宮產的「灰色地帶」。第三，積極開展高危複雜妊娠防治對策研究和與剖宮產相關的科學研究。（文/北京大學生育健康研究所副所長劉建蒙;本報記者付東紅整理）

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