醫生的新靶點是水下那座冰山

2013年10月15日，鄭州，癌症患者趙俊麗躺在放療機上接受放療。放療是目前治療癌症最重要的手段之一，但它同時會帶給患者極大的副作用。趙俊麗說，有一天她在醫生名片上的博客地址里看到一篇文章，裡面的病例都是自己的真實寫照，她因此確認了自己是晚期肺癌。視覺中國供圖

癌症治療亂象。這是被披露出的免疫治療暴利食物鏈，找家關係好的醫院，花幾十萬元建個實驗室，說服幾十個癌症病人，一年就能掙到千萬元以上。僅僅七八年，免疫治療這一利潤高到常人無法想像的生意火遍中國，醫院成為利潤的最大攫取者。視覺中國供圖

41歲這年，曾駐紮過伊拉克的美國退伍大兵博爾時常感到頭暈和四肢發麻，不得不入院檢查。壞消息在2013年5月到來，他的病確診了：腦癌。

「積蓄不一定夠，需不需要賣房子啊？」美國副總統拜登不得不打算。他是可憐的博爾的父親。疾病持續惡化。確診不到兩年，他為兒子舉辦了葬禮。

在病魔面前，副總統的權威以及先進的醫療資源，都顯得蒼白無力。

人類抵抗惡性腫瘤的戰爭曠日持久。遺憾的是，治癒猶如與死神擲骰子，數據顯示，腫瘤藥物發揮效用的水平保持在25%。中國工程院院士、中國協和醫科大學副校長詹啟敏經常被病人家屬追問：「同樣的病症，同樣的療法，怎麼同病房的某某很快康復了，我的家人卻沒有？」

這是個大誤會。在詹啟敏看來，疾病是一座巨大的冰山。現代醫學針對浮在水上的病症開展手術、進行化療或者求助中醫藥。而海面下，則是更巨大的實體：遺傳背景、變異、免疫和內分泌改變、細胞分子改變，最後導致組織器官病變……水下的不同，常常被水上的相似掩蓋，導致生命之舟觸冰傾覆。同樣疾病同樣癥狀的病人，接受同樣的化療，有的恰到好處，有的效果甚微，有的被過度治療。

而瞄準水下的冰山，進行個性化的疾病預防和診療，則是醫學界正在關注的。精準醫學的風暴正在逐漸起勢。中國科學院大學上周舉辦的2016首屆雁棲湖高峰論壇，醫學家們就將主題定為「精準醫學與腫瘤治療」。

「同病異治」新機會

美國國家癌症研究所的布拉德·考克斯教授正發起一項戰爭，戰場就在腫瘤患者的體內。

他的戰士繞過腫瘤組織周圍的正常組織細胞，準確地抵達目標——小片蛋白上，好像美國「鋼鐵俠」製造的火箭穿過星海，準確地停在大海中一葉扁舟似的小平台上一樣。

這片蛋白就是被標記的致癌位點。通過特殊的觀察方式，這些位點在科學家的眼中像大霧中的警戒燈一樣亮起來。戰士們聚集在警戒燈周圍，發起攻擊。

這是精準醫學的常見手段之一：靶向治療。科學家們的視線投向了更微觀的層面，藥物彷彿孫悟空千變萬化，鑽進身體里斬妖除魔。

2015年2月26日，美國學者柯林斯和瓦慕斯在《新英格蘭醫學雜誌》發表題為「精準醫學新計劃」的文章，較早提出了「精準醫學」項目的概念。近一個月後，另一篇題為「精準醫學時代即將到來」的文章，發表在《癌症發現》雜誌上。

但這並不是一個出生於昨天的理念。中國古代醫書《素問·病能論》中早就有「同病異治」「異病同治」的理念。新技術在給這個理念帶來新機會。

現代遺傳技術、分子影像技術、生物信息技術等被大量應用。不僅藥物的精確應用可以實現，對風險的精確預測，疾病的精確診斷，療效的精確評估，療後的精確預測也能達到。

華盛頓大學前教授歐森曾這樣解釋：「『個性化』其實就是醫學實踐的正常形式，而分子水平信息的使用會使醫學更精準，因而是恰如其分的目的性描述。」

這儼然已成為當今醫學的重要發展方向。

2015年1月，美國總統奧巴馬在國情咨文演講中提出了「精準醫學計劃」。白宮發布文件正式啟動這一計劃。奧巴馬提議投入2.15億美元，以便更好地了解疾病形成機制，為「精確施藥」鋪平道路，希望以此「引領一個醫學新時代」。

認識自己有如登月

喪子之痛後，副總統拜登今年推動總統提出了「登月計劃」。他擔任了該計劃特別小組的組長。「登月計劃」並不瞄準太空，而是將目光轉向了人類的身體，發起了面向癌症的戰爭。

轟轟烈烈的「精準醫療」風潮背後，是對人體認識的跨越性發展。更具體地說，是對人類基因組的認識。

2013年，「人類基因組計劃」宣布完成10周年。此時距離沃森和克里克在《自然》雜誌上那篇著名文章的發表已經過去了50周年。眾所周知，這對搭檔描述了DNA的雙螺旋結構，那環繞上升的小梯子通向人類的出處和未來。

基因如何與對抗癌症相關呢？

具有全球知名度的好萊塢影星安吉麗娜·朱莉給世人提供了一個著名的範例。

3年前，這個身材傲人的女子宣布了一個令輿論嘩然的事實：自己已經移除部分乳腺。

通過血液測試，她發現，自己攜帶了一種名為BRCA1的基因。這種基因讓她罹患乳腺癌的幾率高達87%。而正是乳腺癌奪取了她母親的生命。通過手術，她的患病幾率降到5%。

「很多女性尚不知道自己正生活在癌症的陰影下。我希望她們也能接受基因檢查，並希望她們在知道結果不盡如人意的時候，明白自己擁有的選擇。」她在一封公開信中這樣寫道。

在很多國家，癌症風險研究已是國家行為。愛沙尼亞塔爾圖大學的瑪吉教授參與了一項國家主導的大規模測試。超過女性人口10％的樣本被採集，用於基因組醫學模型的乳腺癌風險評估。

風險研究只是熱鬧故事中的一個章節。研究從DNA到RNA再到蛋白質，最終將彙集在一個或者數個生物學命題下，比如癌症、代謝疾病、腦發育與認知、生殖測序，形成數據——信息——知識的理解過程。

中國科學家在1999年適時參加了人類基因組計劃，承擔了1%的任務，後來還參與了相關的國際性基因組研究計劃，比如「人類單倍體型圖計劃」和「千人基因組計劃」等。

根據「百慕大原則」，測序的中間和最終結果都必須迅速公開。但華大基因研究院創始人、中國科學院院士楊煥明強調，我國自己的基因測序工作並不能放鬆。不同人種之間基因上的差異，使我們不能單純參照西方樣本。

「大數據時代來了，每個人的手機都是信息收集器，這帶來了新的機會。」他對中國青年報·中青在線記者說。

然而，這樣宏偉的計劃通常也少不了爭議。人類基因組計劃斥資30億美元，花費可與一些大型的航天航空項目比肩。而美國總統的「精準醫療計劃」，也在該國被質疑太過理想化。

那麼，宏圖何時能實現呢？病人什麼時候能普遍享受到精準醫療呢？

風暴中心的臨床醫學

「能看到的精準醫療，應該差不多半世紀以後了吧。」解放軍302醫院醫生、全軍傳染病研究所所長王福生院士猜測。

這位頭髮花白的名醫已經在手術中遵循精準醫療的原則，但他很清楚，這與基於大量基因數據的、分子層面的治療圖景還不全是一回事兒——技術的發展需要時間，即使是成功完成了數次靶點實驗的牛津大學醫學博士也在報告中坦承，不是所有的致癌位點都能被標記，總有漏網之魚。

社會的適應更需要時間。「你一種方法批下來，需要多方面的點頭，不是科研人員就可以說了算的。」王福生對記者搖搖頭。

來自哈佛大學醫學院附屬麻省總醫院的米莎德教授對爭議很淡定。「不管是怎樣的關注，能為研究帶來錢的就是好關注。」她非常喜歡詹啟敏院士關於冰山的比喻，還將它專門放到了自己講座的幻燈片里。

面對遙遠但必然到來的風暴，外科大夫感到了壓力。

這不難理解——精準醫療根扎在循證醫學和轉化醫學裡。世人所熟悉的傳統醫學根據不能標準化的臨床經驗來救死扶傷。而現代的循證醫學則強調，任何醫療決策要建立在科學研究的證據基礎上。轉化醫學則將實驗室與病床聯繫起來，加快科研與臨床之間的水流速度，為這種循證提供基礎。

「誰都知道精準醫療的風暴來了，我們不能不反應，但怎麼反應呢？」年輕的後輩問王福生院士。

「先把病例做好吧。」他聳聳肩。

這並不是一句敷衍。到目前為止，精準醫療主要還是用於預測和診斷方面。外科醫生還是該幹嗎幹嗎。

王福生指出，常見病資料庫的建立，對於精準醫療價值巨大，是未來醫療大數據的一部分。但實際上，這看似簡單的工作並不容易。不同醫院之間標準各異，即使是同一醫院內，也會發生小小的電子表格引起的笑話——比如，醫院內部的表格倒是統一格式的，但並不靈活。孕婦會被要求在表格上再填一遍性別，否則就會顯示性別不明。在資料庫搭建的過程中，不知有多少大大小小的障礙。

北京大學腫瘤醫院院長季加孚很清楚樣本資源的重要。學成歸國的時候，他還是個小醫生，每天門診。那時起，他和夥伴開始建立起樣本資料庫。

如今，這個初具規模的空間已經頗讓他自豪。玻璃明亮，指示清晰，恆溫箱整齊擺放，隨處可見攝像頭和警示器——樣本太嬌貴了，得隨時守護著。

問題來了，到什麼時候，癌症那潛藏於水下的冰山才能被揭示被融化？

「在我有生之年，恐怕看不到癌症被攻克，但我想你將可以見到癌症被攻克。」提議實施「精準醫學計劃」的奧巴馬，曾這樣回答一個提問的10歲女孩。

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