龔曉明醫生：患了子宮肌瘤擬生育是該做什麼手術？

重複下之前文章中的結論，如果子宮肌瘤是在0、1、2型，對宮腔形態有影響的粘膜下肌瘤，在懷孕前是要提前處理的，如果是3、4、5型的肌壁間肌瘤，目前沒有定論，根據經驗是如果超過了4cm，我會和患者充分討論手術之利弊來決定是否處理，如果是6、7、8型的漿膜下肌瘤，大概是可以考慮嘗試帶瘤妊娠。不管幾型的肌瘤，如果有癥狀了，或者它成為導致 不孕或者流產的一個原因了，那麼也是要考慮處理。

目前對於子宮肌瘤的處理，大概分為宮腔鏡手術、腹腔鏡手術、開腹手術、陰式手術、聚焦超聲（海扶）、動脈栓塞治療等幾種方法。

宮腔鏡手術通常是適合於0、1、2型的粘膜下肌瘤，宮腔鏡手術對術者的技術要求比較高，尤其是瘤子個數比較多或者體積比較大的時候；陰式手術適合於脫出到陰道內的肌瘤、宮頸部位的肌瘤或者漿膜下肌瘤。

肌壁間或漿膜下肌瘤目前常用開腹手術和腹腔鏡手術。開腹手術幾乎適用於所有的患者，其優點是手術過程中可以有術者手指的觸覺，減少肌瘤遺漏的機會，相對而言縫合也比較好控制，但是開腹手術傷口相對比較大（切口根據肌瘤的大小、部位、個數等而定，一般而言要在6-10cm），疼痛重，恢復也比較慢些，開腹手術是一個相對比較傳統的方法。

腹腔鏡手術在最近30多年以來比較普及應用的技術，腹腔鏡手術除了小的粘膜下肌瘤，肌瘤較多以外則是幾乎適合於所有患者，腹腔鏡手術一般採用的是在腹部的顯微切口（切口一般3-4個，長度一般0.3~1.5cm），其優點是微創，疼痛輕，恢復得快，缺點是缺乏了術者手指直接對瘤子的觸覺，另外一個缺點就是對術者的技術要求相對比較高，需要一個相對比較長的學習曲線。

我在門診通常被問到的一個問題是醫生我是該開腹還是腹腔鏡手術。如果要回答這個問題，我想我們仍然是需要看看有沒有人做過這方面的研究，隨機對照研究是檢驗一個措施的標準，在目前全球範圍內有在義大利做過的一個隨機對照研究，顯示腹腔鏡手術和開腹手術並沒有差別。但是國內現在有不少醫生反對採用腹腔鏡的方法，認為腹腔鏡手術縫合不如開腹手術好，術後破裂機會增高。我個人針對這個問題的看法是，如果醫生對於腹腔鏡手術有經驗，腔鏡下縫合技術不是問題（腹腔鏡下縫合相對來說是最難掌握的技術），那麼對於有生育要求的人來說並不是什麼禁忌，但是若是醫生剛剛開始做腹腔鏡手術，縫合還是一件困難的事情的時候，那麼考慮開腹手術。事實上，我目前大部分的有生育要求的患者均是採用了腹腔鏡手術方式，只是在肌瘤體積過大（10cm以上），瘤子個數過多（超過5個以上）的情況下，才考慮開腹手術，當然有些太大的肌瘤也可以術前採用藥物處理縮小肌瘤以後再用腹腔鏡手術，但是藥物帶來的另外一個副作用是可能讓小的肌瘤更小，增加術中遺漏的機會。

聚焦超聲技術（海扶或者磁波）是最近10年來興起的一種新技術（微信回復013了解詳情），治療是通過類似太陽灶一樣把超聲波聚集在瘤子上，因此在通道中都是沒有損傷的，導入到體內的能量將瘤子內的蛋白加熱消融，術後瘤子萎縮吸收，它的優點是微創，甚至有些人將它稱之為無創技術，術後好的時候患者都可以自己走動離開手術室，缺點是治療不象開腹或者腹腔鏡手術是把瘤子取出，瘤子只能通過加熱壞死的方法，大部分的情況下瘤子是不可能全部消失，有可能在孕期再次長大。聚焦超聲應用於子宮肌瘤治療已經有10多年的歷史了，但是對於想生育的患者，我們目前還沒有積累太多的經驗，雖然有不少患者已經在治療後懷孕的，FDA在今年也通過了聚焦超聲治療未育病人的指征，但是尚未形成一個明確的定論。目前我們對於這一新技術主要就是和患者進行充分溝通和解釋，如果願意接受這項新技術的，核磁共振和超聲同道都是安全的情況下，也是給予患者這樣的選擇的。

子宮動脈栓塞治療子宮肌瘤在國外也是一個比較常見的選擇，但是研究提示若是有生育要求，採用動脈栓塞的方式治療的受孕幾率僅為手術治療的一半，因此子宮動脈栓塞不做為孕前治療子宮肌瘤的一個措施。

下面一個順便提及的問題是如果在孕前要處理，什麼時候處理。子宮肌瘤因為是一個激素依賴性的疾病，只要月經來，就有可能會有複發的可能性，因此若是沒有癥狀，目前也沒有計劃生育的話，不必著急要手術，在計劃懷孕之前一年左右進行評估，若是太早手術處理，過若干年也沒有結婚又複發了，二次處理肌瘤會比較麻煩。若是採用宮腔鏡或者海扶手術，一般手術以後3個月即可考慮受孕，而開腹或者腹腔鏡手術，目前對於術後多久可以受孕沒有一個定論，通常是根據經驗避孕3個月到12個月不等。

醫學中有很多是懸而未決的問題，需要不停地探索。我希望儘可能用比較客觀的證據來支持我寫的文章裡面的結論。希望這裡面的文字可以回答您在門診中的一些疑惑。

自由執業婦產科醫師

龔曉明醫師，醫學博士

2014-3-29

於上海

2016-5-3

更新於北京

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