請給醫生一個冒險的理由

導讀：「醫生，如果你認為需要現在手術，我同意手術，請你為他選擇最好的方案。我同意承受你說的任何風險。」

文：殳儆（浙江新安國際醫院大內科兼ICU主任）

我是一個ICU醫生。

陳遠（化名）收入ICU病房的時候，我剛下班。臨走前，看到陳遠被急診室的平車推著送進來。醫院在六點鐘有一個全體參加的院感業務學習。我望了一眼病人沒有氣管插管，肢體有自主活動，初步估計病情不太重，就讓夜班醫生接診病人。自己去參加業務學習了。

8點鐘，科室醫生把陳遠的片子用微信發給我看。頭顱CT顯示創傷性蛛網膜下腔出血，環池內都是血。這也罷了，他的脊柱，腰椎處橫斷成兩截，椎體爆裂，移位明顯。

微信上看不清楚腰椎CT的細微結構，我就從報告廳溜了出來，臨走回頭找了一眼趙師傅。他坐在前排聽課。我把脊柱的CT片用微信發給他。

回到ICU，值班醫生向我報了一下大致的病情:「50歲，修理工，3個小時前從3米高的梯子上不慎掉落。」

洗手，查體：病人的神智狀態看上去和送進來時差不多，昏迷，略煩躁，瞳孔反應還好，手能夠亂抓。但是兩腳的動作明顯要少，無力軟榻，平移有困難。

「到急診的時候，腳有4級肌力，現在看看最多2級了，剛請了骨科值班醫生檢查，覺得脊髓壓迫加重，但是腦外傷還不穩定，沒法現在手術。」值班醫生簡單地向我報病情。

難怪要把CT發給我看了，刀無兩面光，顱腦外傷合并脊柱橫斷的外傷，判斷手術的指征和時機是讓醫生頗為躊躇的難題。

我又仔細看了一下CT，從腦損傷的初期評估來看：不輕，中線已有少量偏移，有繼續發展至腦疝的可能，不過眼下並沒有手術指征。腦損傷初步判定穩定時間是6個小時左右；但是這個崩潰的脊柱，移位傷得觸目驚心，在三維重建的CT片上就象一根斜向斷裂的柱子，脊髓壓迫超過6個小時的話，就會截癱，終身無法恢復。

6個小時，這個坎已經在不遠處，必須立刻決策如何過這個坎。

這樣的手術評估是困難的，考驗的是ICU醫生的綜合權衡能力。保守到底，是治療上的不功不過，病人可能會醒，但是終身痛苦的截癱就成定局。

急診做脊髓的減壓，是骨科非常有難度的手術，一定得趙師傅來做。

我剛撥通他的電話，他立刻就問：「那個強直性脊柱炎的病人是怎麼受傷的？現在人在哪裡？」

啊！我忽然明白了，難怪看上去整個脊柱都怪怪的。這個人有嚴重的強直性脊柱炎。正常的解剖結構都不清晰了，椎體如同雞蛋殼。——百上加斤，質地異常的骨質，脆弱，不易固定，手術難度更加無法預估。

「趙師傅，你最好來一下，這個人我覺得需要急診手術。」他是骨科主任，本地人習慣戲稱骨科醫生為木匠師傅，所以我一向叫他趙師傅。

趙師傅到ICU的時候，我看他的臉色不好，忙了一天的門診和擇期大手術，看上去疲勞得很。

床邊查了一套下肢的運動，深淺感覺和反射。又在電腦上仔細看了一下腰椎片。又看顱腦CT，趙師傅是個全能的骨科醫生，對外傷的判斷有自己的經驗。問我：頭顱還沒到時間，能開嗎？

我明白他的意思是有必要手術，讓我評估顱腦創傷的風險。

時鐘指向9點，離受傷的時間過去了4個小時:「可以去複查一下CT,看看腦內出血有沒有增加。」

趙師傅說：「好，那就談談，如果可以開，我們去準備急診手術。」我知道腰椎開急診並不容易，骨科器械和材料最是繁複，需要專業器械公司的配合和協助。趙師傅從來都是神色淡淡的，留下骨科值班醫生做術前簽字談話，自己準備去了。

ICU的值班醫生立刻動手，複查CT。CT顯示腦內出血穩定，水腫沒有繼續加重。我向手術室的趙師傅報告，他簡單地說：「OK，那就開」。

術前談話又遇到了困難，沒有家屬，病人唯一的女兒在湖南，送他入院的工友，領導，都不敢簽字。

試問哪個朋友敢在昏迷，截癱這樣嚴重字眼下簽字呢？

我只好拿起撥通的電話向他女兒告知病情：做這樣一個知情告知實在不是一件容易的事情。這不是一個手術的告知，是在為這個人未來的生存狀態，做一個兩難的選擇，走一趟高難度的冒險之旅。

腦手術VS脊柱手術，昏迷加重VS截癱，最壞的可能是：脊髓的壓迫沒有好轉，顱內又出血加重……即使自詡伶牙俐齒，邏輯清楚，我也不知道電話那頭的人有沒有聽明白。

不過，溝通出乎意料地順暢。

「醫生，如果你認為需要現在手術，我同意手術，請你為他選擇最好的方案。我同意承受你說的任何風險。」那是個很年輕的聲音，但是簡潔和果決令人感動。

兩難的決策，猶如一架天平，醫生的心在權衡中搖晃，她的信任，讓天平堅決地落向了一邊。

手術進行了4個多小時，強直性脊柱炎的骨質，如同在雞蛋殼上打樁，異常困難。即使趙師傅是出色的脊柱手術高手，手術的時間也已經大大超過了以往擇期手術的時間。

結束的時候已經凌晨，術後立刻複查頭顱CT，萬幸！腦的損傷沒有加重。

第二天，早上查房，病人手術前已經軟癱的右腿恢復3級肌力，左腿活動自如。哇塞！我真的有來個空翻的衝動。立刻發微信給趙師傅。

你懂得這種感覺嗎？

足球場上，前鋒接中場妙傳，亂軍中，進了決賽制勝一球，就是這樣的感覺。

音樂廳里，小提琴和鋼琴合奏貝多芬的《月光曲》，滿地清輝，蕩氣迴腸，就是這樣的感覺。

世上很少有工作能夠給你這樣的愉悅感。

不是不擔心的，如果術中強烈刺激造成顱內出血量增加，腰椎開完，病人中樞神經損傷很可能加重；

病人有強直性脊柱炎，解剖結構異常，手術困難是必然的，解除了壓迫，神經功能恢復怎麼樣也有一部分要看天意。

我作為一個多年來習慣處理各種創傷的ICU醫生，看得清所有的風險和難度，我經歷過以往類似病例的截癱和死亡的結局。他作為久經風雨的大師傅，看得比我還清楚。但是，他沒有說任何理由。

同聲自相應，同心自相知。肩上扛慣壓力的人當然懂得壓力是怎麼回事。經歷風雨，經歷一次一次的風險，壓力，難度，福禍難測的後果，不被理解的委屈，仍然保持真誠的心，用自己的技藝爭取機會。高超的技藝固然難能可貴，舉重若輕的氣質更加讓人敬佩。

手術後一周，腦水腫逐漸消退，病人神智恢復清醒。也因為及時手術，雙腳的運動能力很快恢復。他達到了我們預測中最好最好的治療結果。手術的第二天，我看到了病人的女兒，那個年輕的，讓人感動的聲音。淳樸平凡的面孔，羞怯的表情。不過，我一直記得她在電話里的話。

醫生，如果你認為需要現在手術，我同意手術，請你為他選擇最好的方案。我同意承受你說的任何風險。

——單純而堅定的信任，是我們的團隊盡全力為他冒險的最好的理由。

(本文為醫學界微信號原創文章，轉載須經授權並標清作者和來源。)

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