有關於子宮肌瘤的一些常見問題解答

健康 07-01

2. 子宮肌瘤的手術方法：

若是考慮行子宮肌瘤剔除術，可以開腹進行，腹腔鏡進行，通過宮腔鏡進行或通過陰式手術進行。

開腹手術

是傳統的手術方式，通常情況下是在下腹部做一個10cm左右（具體取決於肌瘤的部位和大小），該術式幾乎適合於全部的子宮肌瘤，但是手術相對來說創傷較大，恢復得慢些。

腹腔鏡技術

腹腔鏡技術是近20年來逐漸流行的一種手術方式，它是通過的腹壁上打上3-4個直徑0.5～2cm的切口，通過手術器械把子宮肌瘤切除的一種手術方法，由於腹壁手術疤痕小，術後恢復快，因此得到了患者的歡迎。有人會問，肌瘤這麼大，怎麼取出來了啊？不用擔心，現在有一種器械叫肌瘤粉碎器，可以將子宮肌瘤粉碎後從小孔中取出。腹腔鏡手術由於手術後疼痛輕，恢復快，因此已經成為目前子宮肌瘤治療的一種主要的治療方式，得到了患者的歡迎。但是該手術對醫師的手術技術以及醫院的設備要求較高，因此不是每家醫院都可以開展此手術。也並非所有的子宮肌瘤剔除都是可以通過腹腔鏡進行，那麼什麼樣的肌瘤適合於腹腔鏡手術呢？這個和醫生的經驗和醫院的條件非常有關係，如果肌瘤太多，由於腹腔鏡手術缺少觸覺，因此，對於小的肌瘤就不能觸及到，因此有可能造成遺漏或由於肌瘤過多，手術困難。因此目前，個人認為，如果術前超聲提示肌瘤要是超過了5個，那麼就不要非得堅持腹腔鏡手術。另外如果肌瘤太大，譬如超過了10cm，那麼手術時候出血多，縫合困難，也不考慮首選腹腔鏡手術，應考慮開腹手術比較合適。如果有患者肌瘤大於10cm，又想要堅持腹腔鏡手術，術前也可考慮應用一些藥物來縮小肌瘤的體積以獲得腹腔鏡手術的肌瘤，但是費用昂貴（每支GnRH-a針劑費用在2000元左右，需要用1-2支）。

宮腔鏡手術

主要是適合於位於子宮腔內部的肌瘤，宮腔鏡下切除肌瘤需要特殊的設備，也需要手術醫師的技術，因此也是醫院和醫師依賴性的手術，通常適用於凸向宮腔內的粘膜下肌瘤（0~3型肌瘤），宮腔鏡手術是從陰道內進入子宮腔內進行手術的，沒有疤痕，恢復得也比較快，只是需要掌握相應的適應症；

陰式手術

有兩種含義，一種是對於某些粘膜下肌瘤，若是肌瘤完全從子宮腔內脫出到陰道內，從陰道途徑可完整摘除，另外一種陰式肌瘤剔除術是指位於子宮外凸的肌瘤，從後穹隆的陰道壁切入腹腔所進行的陰式手術，這一種手術方式對醫師的手術技巧要求較高，此外由於肌瘤從後穹隆切入，對肌瘤的大小、個數以及肌瘤的部位也有特殊的要求，一般而言，適合於肌瘤直徑在7cm，個數不超過2個，肌瘤比較靠近下面。若是患者適合於陰式手術，那麼手術後疼痛較輕（陰道內沒有敏感的疼痛神經因此疼痛較為輕微），但是相對而言，由於陰道是有菌的環境，因此術後發生感染的風險略高。

3. 什麼情況下應該要處理肌瘤？

得了子宮肌瘤不是每一個人都是需要手術的，根據研究的結果，人群中女性有10%的人患有子宮肌瘤，到了快絕經的人群，大概有30%的女性體檢可以發現有子宮肌瘤存在，但是大多數是沒有癥狀的，另外一個特點就是子宮肌瘤是一個激素依賴性的疾病，隨著絕經以後雌激素的下降，肌瘤在絕經以後會發生萎縮。

那什麼樣的肌瘤需要手術處理呢？

首先肌瘤要是產生了些癥狀，就需要手術處理。主要的癥狀會包括月經量過多、繼發貧血、壓迫膀胱產生尿頻癥狀或者壓迫直腸產生便秘或排便困難的癥狀。一旦要是有癥狀了，那還是需要處理的。太大的肌瘤，若是距離絕經還比較遠，在逐漸生長的過程中，到一定階段也可以考慮手術處理。此外，如果肌瘤有懷疑惡性變的可能性，為排除惡性變的可能性，應考慮手術。對於年輕的未生育的婦女，如果有生育的要求，目前對於多大的肌瘤應該考慮手術，目前沒有統一的認識，有人認為4cm以上就需要手術，有人認為7cm以上需要手術，對於小的肌瘤可以不必處理，目前有共識的是對於子宮內膜有壓迫的粘膜下肌瘤，應該在懷孕前應該考慮手術處理。

懷孕的過程中最主要的擔心是在孕期發生了紅色變性，導致了孕期的疼痛和流產，但是機率不大（10~15%左右），有不少人可以帶瘤妊娠。懷孕過程中肌瘤可能會長大。如果沒有生育要求，小的沒有癥狀的肌瘤完全可以不必進行處理，肌瘤發生惡性變的機率不大。

我的觀點是手術盡量不要做，一是手術有可能有風險，二是子宮肌瘤剔除術後，往往會發生比較嚴重的粘連，肌瘤與膀胱、腸管以及盆壁發生粘連，這樣的粘連也許會產生腹痛的癥狀，也許沒有癥狀，但是對二次手術影響較大，粘連有可能會導致手術的副損傷，因為粘連，二次手術往往不能通過腹腔鏡手術來進行處理。因此，如果有可能不進行手術，就不要做手術，如果要手術，有可能一次性解決問題的儘可能一次性手術解決。

4. 新的治療方法

近年來出現了一些新的治療子宮肌瘤的方法，提到比較多的是高強度聚焦超聲（HIFU）治療子宮肌瘤和動脈栓塞治療子宮肌瘤。

聚焦超聲

聚焦超聲原理是類似於太陽灶，通過將超聲波的能量聚集到一個焦點上後，焦點局部的溫度上升到60℃以上，起到消融子宮肌瘤的目的，該方法在2003年就得到了美國FDA的批准，目前國際上主要有兩家公司的產品，一家是以色列的Insightec公司，另外一家是我國的重慶海扶公司，國內在這方面的設備製造的技術已經相當成熟，不差於以色列的技術。從目前的臨床治療效果觀察來看，在治療後3個月後子宮肌瘤的體積就可以得到明顯的縮減，體積可以萎縮50%以上，對於有癥狀的肌瘤，也可以獲得癥狀的緩解，整個治療的過程可以在門診完成，以色列公司是在核磁共振的監測下，而海扶公司的設備目前是在超聲的監測下完成，由於是聚集的方式，皮膚沒有損害，也沒有刀疤，創傷較小（想要詳細了解海扶治療的相關知識，請輸入「海扶」，系統會發回給你一篇相關的科普文章。）

動脈栓塞

治療原理是通過一個動脈導管插到患者的子宮功血的動脈上去，然後通過一些栓塞劑把供血的動脈堵住，肌瘤在缺少血液營養供應後得到萎縮。這兩種方法可保留子宮，但是由於子宮肌瘤本身就存在著複發的機率，因此長期效果還有待於進一步評估。研究提示，有20%的患者在術後2年需要二次的手術處理。因此必須要客觀地看待這樣的保守性的治療方法，不是適合於所有的患者，也不是萬能的技術。此外，這兩種方法由於沒有獲得病理結果，因此若是有懷疑有惡性的可能性，也不應考慮作為首選的治療手段。

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聚焦超聲作用的原理

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高強度聚焦超聲治療醫生面對的是電腦屏幕操作

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動脈栓塞治療子宮肌瘤

5.應該進行什麼樣的手術

無論是通過何種途徑進行手術（開腹、腹腔鏡或者是陰式手術），子宮肌瘤的手術有兩種，一種是剔除肌瘤把子宮留下來的子宮肌瘤剔除術，另外一種是切除子宮的手術，兩種手術有不同的適應證。子宮的作用有兩個，一個是生孩子，另外一個是來月經，子宮和人衰老不衰老沒有關係，體內的雌孕激素是由卵巢分泌的。選擇何種手術方式方式主要是要根據患者的年齡、生育要求來決定。年輕的婦女，有生育要求的，一般是行肌瘤剔除術，我曾經給一例418個子宮肌瘤的患者做了剔除手術，2年後患者完成了生育，這就意味著只要有生育要求，就應該儘可能選擇保留子宮的肌瘤剔除術。

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完成了418個肌瘤剔除仍然保留了生育功能

而對於接近於絕經無生育要求的患者，一般來說應該是以選擇子宮切除術為宜。在門診遇到不少近絕經期的患者強烈地要求保留子宮，雖然從技術上來說完全可能，但是作為醫師來說，冒著複發以及二次手術困難的危險，一般不會建議患者進行這樣的手術。這樣的患者如果願意嘗試新的聚集超聲的治療或者動脈栓塞治療，倒是可以考慮，但是任何保留子宮的手術都是面臨複發的風險。根據北京協和醫院的統計數據，單發肌瘤剔除術後5年的複發率在15%，多發肌瘤的5年複發率在30%。

6.手術後有什麼特殊的注意事項嗎？

子宮肌瘤若是進行了子宮肌瘤剔除術後，再次妊娠需要要一定的時間間隔，具體的時間要根據手術中的情況來決定（個人經驗是不超過1年，時間過長，複發的幾率太高），如果肌瘤不大，位置不深，避孕時間可以短些，但是如果大的、深的肌瘤，需要避孕的時間就長些。此外，肌瘤手術後子宮有疤痕，再次妊娠的時候有發生子宮破裂的風險的，雖然不大，但是仍然值得警惕，妊娠後要和產科醫師說明該情況。一旦在懷孕的過程中發現腹痛等，及時到醫院就診。對於手術後的飲食沒有特殊的強調，目前對於子宮肌瘤的病因不明確，還沒有一種方法可以預防肌瘤的複發。

7. 有惡性變的可能性嗎？

子宮肌瘤發生惡性變的可能性不大，機率在0.5%左右，警惕肌瘤惡性變的癥狀有：

①肌瘤近期增大明顯；

②超聲提示血流豐富者；

③血LDH升高。最近的一些研究提示，增強動態核磁檢查結合LDH有助於鑒別良惡性。

8. 有什麼辦法可以預防子宮肌瘤嗎？

到目前為止，還沒有一些藥物治療的方法可以預防或者治療子宮肌瘤，有些藥物，譬如GnRH-a和孕三烯酮可以在術前讓子宮肌瘤縮小些有利於手術，但是停葯後即會增大，因此不推薦進行常規治療，目前在市場上有不少中藥號稱可以治療子宮肌瘤，但是目前沒有明確的證據。

自由執業婦產科醫師

龔曉明醫師，醫學博士

首發於2010年11月8日

更新於2016年1月2日