中期妊娠穿透性胎盤植入致子宮破裂一例

【一般資料】

女，41歲。

【主訴】

因停經15」周，下腹隱痛9小時，於l2：00入院。

【現病史】

平素月經規律，孕，產 。本次妊娠早期有輕微早孕反應，經尿絨毛膜促性腺激素(B—hCG)及B超檢查結果確診為宮內妊娠，孕4個月時感胎動。入院當天感下腹陣發性隱痛，無陰道流血，自覺胎動，伴噁心、嘔吐、頭暈，排大便1次後腹痛緩解。門診以「中期妊娠、先兆流產」收入院。

【查體】

體溫36．2~C，脈搏76／min，呼吸16／min，血壓100／70 mmHg。心肺聽診未聞及異常，腹部稍膨隆，下腹輕壓痛，無反跳痛，聽診腸鳴音正常，胎心音156／min。專科檢查：經產型骨盆，陰道有少量暗紅色血性分泌物，pH正常，子宮增大，宮底位於臍恥之間，未做肛診、陰道內診。予黃體酮保胎、抗感染、營養及補液治療，監測生命體征及陰道出血情況。入院後腹部仍脹痛不適，伴噁心，急查血電解質示血鉀3．2 mmol／L，余正常，即予補鉀治療。當天22：00左右腹痛仍無緩解，嘔吐1次。查體：體溫36．2~C，脈搏110／min，呼吸30／min，血壓86／50 mmHg。面色蒼白，意識淡漠，腹部膨隆，移動性濁音(+)，聽診腸鳴音減弱，胎心音154／min。急診B超檢查提示盆、腹腔大量積液(血)。請普外科會診，考慮腹腔內出血，肝脾破裂不排除。診斷：①中期妊娠；②失血性休克；③腹腔內出血：>?肝脾破裂?立即在全麻下行剖腹探查術，術中見腹腔內積血約4 ooo mE(其中血凝塊1 500 mE)，子宮底偏右側見一5 cm破口，胎盤組織植入子宮肌層並穿透子宮漿膜層，羊膜囊及部分組織翻出子宮體外，羊膜囊完整，見成形活胎兒。

【術中診斷】

穿透性>，自發性子宮破裂。向家屬交代病情並徵得同意後，行次全子宮切除術。術中輸濃縮紅細胞800 mL、血漿400 mL並大量補液。術後病理報告：植人性胎盤，分泌期子宮內膜。繼續對症支持治療，術後7天痊癒出院。

【討論】

胎盤植入是妊娠期少見且危重的併發症，剖宮產史、刮宮史及子宮發育不良是其三大好發因素。大多在足月分娩第三產程時發生，孕早期、中期發生更為罕見，若處理不及時可致子宮穿孔、破裂，引起腹腔內出血、休克、繼發感染甚至危及生命。胎盤植入的主要原因主要是子宮底蛻膜發育不良或創傷性受損，使蛻膜部分或全部缺乏，胎盤為獲取血供，絨毛向子宮肌層生長甚至達漿膜層。根據胎盤植入深淺分為侵入性胎盤、植入性胎盤和穿透性胎盤，穿透性胎盤最為罕見，文獻報道其發病率僅為1：2 000～1：7 000 。臨床處理時應結合子宮損傷程度、植入面積大小及出血多少等綜合考慮及時手術，手術方式以全子宮切除術或次全子宮切除術為主 。本例發生胎盤植入的高危因素不明顯，入院時生命體征基本正常，且中期妊娠發生胎盤植入少見，是漏診的主要原因。因此對於孕早期、中期出現急腹症者，在除外內、外科疾病及異位妊娠、流產等原因外，應考慮子宮穿孔甚至破裂的可能，及時果斷行手術治療。

【參考文獻】

[1]張光鈺．產科急症[M]．北京：北京醫科大學中國協和醫科大學聯合出版社，1999：60-61．

[2]邱雪洲，孫勃，楊弋弋．穿透性植入胎盤9例臨床分析[J]．實用診斷與治療雜誌，2005，19(6)：462463．

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