鋼絲上的舞蹈——手術中的「掌控者」側記

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麻醉界有句行話：外科醫生治病，麻醉醫師保命。因為，麻醉醫師不僅要提供「無痛」技術，更重要的是，守護病人的生命安全。很多一線麻醉醫師常用「只有小手術，沒有小麻醉」這句話來警示自己。

首都醫科大學宣武醫院麻醉科主任王天龍從椅子上站了起來，緊緊盯著顯示儀。同時，他的雙手正快速地擠壓著輸液導管，加速給葯。一雙眼睛忙不過來，他只得不停地扭頭查看其它儀器的數據變化。

血壓下降到50以下，PPV（敏感容量指標）從7急速跳到了27（10以下是正常值），心電監護儀亮起了黃色警報燈，音調也發生了明顯變化。

「是腦內靜脈出血了吧？」他問。

「嗯。」

「快，輸血！」

（王天龍正時刻注視顯示儀）

手術台上躺著的七歲孩子，名叫彤彤，患有Rasmussen腦炎，術前癲癇發作厲害，一天抽15~20次，幾乎下不了床。據宣武醫院神經外科的主刀大夫單永治講，這孩子兩年前曾進行過一次手術，當時左腦功能尚好，只進行了局部切除，但現在CT片子上顯示，左腦已經開始萎縮，功能下降，癥狀嚴重，已經沒有了生活質量，手術成了目前為止最好、甚至是唯一的選擇。

手術過程一直很順利，雖然大腦組織密布，血管豐富，分離止血會困難一些，但好在彤彤腦內沒有嚴重粘連，憑藉技術和經驗，單永治很好地完成了這一切。直到剛才，他分離組織時出現了腦內靜脈出血。

彤彤的凝血機制不好，所以靜脈出血的速度相當快。

單永治配合麻醉醫師，暫停切除，開始止血，大約一分鐘後，彤彤的情況得到控制，手術繼續。

這樣的時刻「不多」，這台手術中出現了一次觸及腦幹和三次靜脈出血，但每一次都足以驚心動魄。「重要的是每一次都要在一分鐘之內控制住，如果不能及時穩定，患者可能有生命危險。」王天龍說。

這對麻醉醫師的挑戰更大，所謂對患者的生命保駕護航，便真的是一分一秒都不能放鬆。這場手術的麻醉過程被王天龍形容為是在鋼絲上的舞蹈，手中彷彿牽著十二根風箏線，要時刻保持手術的一切平穩。

手術過程中，四個注射器里的藥物，各自有條不紊地走動著，速度顯示5ml/h到20ml/h不等。王天龍每隔十分鐘或半小時就會調整一下給葯速度，一般調整的區間在2ml/h左右，範圍不大。王天龍說：「就像飛機進入了平流層，雖沒有特別大的氣流波動了，但為保證平穩飛行還需駕駛員時刻調整一些數據。」

他彷彿歇不下來，在椅子上坐不一會兒就要繞過顯示儀去後面看看血袋的容量和輸液的走速，吩咐助手從動脈抽血檢查血氣比對數據，有時候也到主刀大夫旁邊看看手術的進程，問問切除到什麼程度了。

更多的時候，他的眼睛都不會離開顯示儀。數字一旦有所波動，他會迅速作出判斷。一次，病人心率和血壓下降得很快，頃刻就紅色報警了，他當即問主刀大夫，是觸及腦幹了吧，得到肯定回復後，他解釋道，腦幹是大腦中樞管著心臟，一旦傷及，全身偏癱殘廢都有可能。

（王天龍正在調整給葯速度）

王天龍表示，手術中固然會出現如上的緊張情況，但對於麻醉醫師來說，最重要的兩個階段還不是在術中，而是術前麻醉和術後蘇醒。

這台12個小時的左腦半球切除手術，只術前麻醉就用了三個小時，準備的過程堪稱繁瑣。

在病人到達手術室之前，麻醉醫師就已開始忙碌起來。

王天龍的學生馮華表示，一般像半腦切除的手術，術前準備需要兩個麻醉醫師，一個人忙不過來，花費的時間也較多。而今天這場手術的電子麻醉單上，麻醉醫師卻寫了三個人的名字：王天龍、馮華、劉貝。

準備工作進行得細緻、一絲不苟，馮華將麻醉及術中輔助用藥按患者所需劑量排列好放於托盤後，她把一台機器推到了心電監護儀的旁邊，「這個是用來術中監測有創動脈壓和中心靜脈壓的，機器延伸出的兩根管子分別對應著患者的動脈和靜脈」。

醫院還為小兒麻醉配備了專門的器材，有個小箱子盛放著喉管、氣管導管、吸痰管等設備，他們笑稱這是「百寶箱」。隨著麻醉自動化程度越來越高，麻醉機、心電監護儀、超聲、電子麻醉單等程序的設置機器化已代替了一部分人工，但要想達到合理而完美的設定還頗費一番功夫。王天龍和馮華開始調試，一串串的英文顯示著各種麻醉專業術語，不時地會聽到警報聲和各種滴滴答答的聲音，足足半個小時設定工作才全部完成。

術前準備工作很多都是交叉進行的，麻醉醫師搭檔久了，一個眼神就能明白對方的意思，反而並沒有太多的話。

通常，小兒麻醉比較困難，如果孩子配合，通過輸液的方式推入麻醉藥就好，一旦孩子哭鬧，則只能直接使用麻醉機面罩強制麻醉。

由於彤彤長期使用抗癲癇類的藥物，1.31米的他體重已達43公斤，結結實實是個胖孩子，這對麻醉提出了更高的挑戰。「他血管細，不好建立輸液通道。」王天龍說道。

右臂靜脈輸液通道建立後，彤彤給葯的情況並不好，藥物走得很不順暢，不多時就鼓起了一個包，只好撤去針頭，選擇在頸下中心靜脈給葯，才得以成功建立輸液通道。

而動脈建立通道同樣困難，「只能一針成功，否則可能會造成血管痙攣，第二針就扎不進去了」。

王天龍屏住呼吸，嘴角牽扯起一股狠勁兒，馮華在旁邊看著他，手裡拿著注射器，隨時準備接應，只一瞬間，針頭有力而快速的刺進皮膚，血湧進導管，在醫護人員的一片讚歎聲中，王天龍一針搞定。當天來觀摩學習的其他醫院的麻醉醫師亦嘖嘖誇讚：「王主任，好技術！」

（王天龍給病人成功建立了頸下中心靜脈輸液通道並給葯）

「抽血！」 一聲令下，馮華拿著注射器從導管一側迅速取血，並拿去進行血氣檢查。

因為胖，孩子的喉管太短不足以插入，王天龍決定使用成人喉管的最小號才完成。

手術室里，空調溫度開得低，19攝氏度，他們忙活了三個多小時，並不見半滴汗珠。這也是神經外科手術的硬性要求，神外的大夫在手術過程中不能出汗。

當一切麻醉的工作完成，心率、血壓、呼吸、血氧飽和度、PPV、BIS（麻醉深度）都在正常值，彤彤就像睡覺一樣躺在手術台上，渾然不覺即將發生的一切。

開顱、切除、縫合。

手術單上赫然寫著「左腦半球切除術」，這在十年前，幾乎是不可想像的，但隨著科技的進步和顯微鏡手術的普及，半腦切除成了宣武醫院常規的手術之一，也是單永治很拿手的。單永治表示，小兒的大腦尚處於發育期，左邊半腦切除，右腦可以代償。但彤彤的特殊在於他的代償不完全，有一些功能恐怕會喪失，術後還要進行大量的恢復訓練。

（醫護人員正在一起喚醒彤彤）

切除進行得很快，三個小時就已經全部切除，這時候主刀大夫的工作結束離開手術室，換縫合的大夫進行縫合，兩個小時後，縫合完畢，縫合大夫的工作也完成。

但於麻醉醫師而言，新的挑戰才剛剛開始 —— 喚醒病人。

「彤彤，快醒醒，去見媽媽了。」

「彤彤，給你買新玩具好不好。」

「彤彤，彤彤，你睜眼看看阿姨。」

手術室里，醫護人員和麻醉醫師的呼喚一聲接著一聲，但彤彤似乎完全聽不到，沒有一點反應。半腦切除的創傷面大，一般病人都會晚醒一會兒，彤彤的情況好像更差一些。

麻醉醫師和護士都有孩子，對孩子似乎更有一種親情。她們輪番上陣，捏捏彤彤的小臉蛋，貼上去聽他含混不清的話。9號手術間因為經常會給孩子做手術，在那裡有個不成文的規定，一般進這屋的麻醉醫師和護士都是有小孩兒的。

持續了一個小時後，血氣檢查，彤彤的各項指標都正常，意識開始清醒，只是還沒有睜眼。麻醉醫師著手將喉管拔去，用吸痰管吸痰，並示意醫生可以包頭了。

半小時過去了，情況依舊沒有好轉。

「再輸20ml碳酸氫鈉。」王天龍安排定，問道：「拔管的時候BIS是多少？」

「75。」

20ml碳酸氫鈉輸完，彤彤開始有了反應，咕噥著疼，扒開眼皮，眼球會緩慢轉動，嘴角微微牽扯。

看起來要蘇醒的樣子。

偶爾還能一下子完全睜開眼睛，聽到買新玩具會笑。

但好景不長，隨後，再度陷入睡眠之中。

……

（彤彤還尚未清醒）

在術後四個小時仍未正常蘇醒的情況下，彤彤被推進了ICU。

當即做了頭部CT，結果顯示顱內沒有出血，手術做得很好。

但為什麼術後四個小時過去了，彤彤依然沒有正常蘇醒？

王天龍表示，由於彤彤長期使用抗癲癇類的藥物，致使其肝臟功能下降，而且在未被麻醉之前，彤彤的BIS指數已達70，拔管後也只有75，正常人100，即便是八九十歲的老人也能在80以上，加之體胖，代謝比普通人要慢。所以，在最後一次血氣檢查各項指標都正常、呼吸穩定的情況下會仍舊不醒。

「他肯定會醒的，只是還需要時間。」王天龍說。

第二天上午十點半，彤彤完全清醒。但此時，麻醉醫師的工作還沒有結束，他們要做術後的隨訪。

正如王天龍所說，麻醉就是一場持久戰，能力、毅力、體力一個都不能少。

往常，我們看多了影視劇中描摹外科大夫在手術中的凜凜帥氣、指揮一切，他們是台前的明星，而麻醉醫師才是幕後英雄。他們不動聲色地管控著麻醉機和心電監護儀，根據顯示的心率、血壓、血氧飽和度、麻醉深度不時改變給葯的速度和劑量，時刻陪護著病人，無論術前、術中、術後，他們一直都在。

這場手術很成功，術後，彤彤一次癲癇都沒有再發作過，除了有一側功能稍弱之外，現在基本上恢復得很好，並在7月8日已經出院，出院後他可以像正常孩子一樣快樂地生活、學習。

（清醒後的彤彤可以和家人一起愉快地聊天、玩遊戲）

王天龍及所帶的團隊：

首都醫科大學宣武醫院麻醉科學科帶頭人 —— 王天龍，身為全國知名教授，博士研究生導師，擔任諸多社會學術職務與多種核心醫學刊物編委。在醫療方面，此團隊注重醫療環節的細節管理，強調急危重病人的術前評估與準備以及術中的個體化麻醉管理；科研方面，科室每年在核心醫學期刊發表的論文總量超過20篇；教學方面，科室為博士點授予單位，科室現有博士、碩士研究生13名，承擔著首都醫科大學醫學生、七年制以及研究生課程。

撰文 | 大醫生兵器譜主筆 趙閃閃

攝影 | 胡誠

新媒體編輯 | 雪醬

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