「脆性糖尿病」真的易「碎」

大多數糖尿病患者都知道糖尿病分1型和2型，但有一種令醫生頭疼，患者驚慌的糖尿病--脆性糖尿病，恐怕很多病友都不知道。

前不久我們病房裡就來了個病友，69歲，156厘米的個子，90斤的體重，因低血糖昏迷被送進了醫院，患者糖尿病10餘年，每天早晚兩次餐前預混的胰島素治療，血糖控制基本滿意。然而，近半年來，患者的血糖變得越來越難控制，老是忽高忽低，低血糖也頻頻發生，病人每天都提心弔膽的，擔心低血糖的發生，睡覺也睡不好。入院前一天的晚上患者正好生日，非常興奮，比平時稍微多吃了點東西，第二天的空腹血糖就達到15.6mmol/L，患者自行在早餐前多加了4u的胰島素，就出現了低血糖昏迷。通過入院檢查，診斷為脆性糖尿病，給予胰島素泵治療，生活方式指導和心理調節，患者的血糖波動明顯減小，十天後病情好轉出院。

那麼什麼是脆性糖尿病，它有哪些表現？又有什麼危害，該如何治療呢？「脆性」往往是易碎的，「脆性糖尿病」就是指那些病情極不穩定、血糖波動範圍大且難以控制的糖尿病。其又被稱之為「不穩定型糖尿病」。以往人們將「脆性糖尿病」歸為1型糖尿病，現在人們認識到「脆性糖尿病」也可見於某些胰島功能近乎衰竭的2型糖尿病晚期患者。因為這些患者的胰島功能完全衰竭，所以他們的血糖完全依賴於外源性的胰島素來調節，而外源性的胰島素在葯代動力學以及血糖調控方面與人體自身的胰島素分泌還是有著很大的區別，因此很容易造成血糖忽高忽低、大幅波動的現象。「脆性糖尿病」不是糖尿病的一個新類型，而是根據其臨床特點來命名的。它具有血糖波動大，不易控制，容易發生酮症酸中毒和低血糖兩極分化現象的特點。

對於糖尿病患者來說，自己是否有脆性糖尿病的可能,除了表現為血糖波動大,較易出現低血糖外，還可以請專科的醫生檢查確診。通常脆性糖尿病有下面三個臨床特點，其一：病人通常體型比較消瘦，胰島功能極差或接近衰竭。其二：患者病情極不穩定，即便是在飲食量、運動量和胰島素劑量幾乎恆定不變的情況下，血糖也會出現莫名的顯著波動，特別容易發生低血糖、酮症酸中毒、甚至昏迷。其三：對胰島素注射劑量的調節十分敏感。當血糖升高時，稍稍增加一點胰島素注射劑量（例如2個單位）就發生低血糖，而血糖下降時，稍稍減少一點胰島素劑量，血糖又明顯升高。弄清了這三個問題，糖尿病患者就可判斷自己是否是「脆性糖尿病」了。

脆性糖尿病的最大危害就是發生嚴重甚至是不可逆的低血糖昏迷。而1次嚴重低血糖可抵消一生血糖維持正常帶來的益處；另外，脆性糖尿病的血糖波動非常大，而臨床研究也發現，頻繁發生的低血糖及高血糖（血糖波動）能夠加速動脈硬化，增加糖尿病人心血管事件的發生率和死亡率。所以脆性糖尿病患者的治療非常棘手。

脆性糖尿病的治療主要依靠胰島素強化治療，胰島素泵通過精確設定泵的基礎輸注率和餐前大劑量，提供最接近模擬生理性胰島素分泌的胰島素輸注，從而使患者的血糖得到相對平穩的控制。對於沒有條件裝胰島素泵的患者，可以採取一日多次皮下注射胰島素的方法，即三餐前注射短效胰島素(或超短效胰島素類似物)，睡前注射中效胰島素(或超長效胰島素類似物)，與每日1－2次注射胰島素相比，這種一日多次皮下注射胰島素的給藥方式更接近於胰島素的生理作用模式，對減少血糖波動的效果更好。必要時，也可考慮加用某些口服降糖葯(如二甲雙胍、拜唐蘋及胰島素增敏劑)，對於減少血糖波動也有一定的幫助。

然而，鑒於脆性糖尿病的臨床特點，在治療中我們應注意以下6點：

首先血糖控制不宜過嚴。由於脆性糖尿病患者的血糖極不穩定，低血糖風險極其高，因此，對此類患者血糖控制標準不宜太嚴，空腹血糖控制在8.0-10.0mmol/L左右,餐後2小時血糖不超過13.0-14.0 mmol/L即可,以避免發生嚴重低血糖。

其次，胰島素調整幅度不宜過大。脆性糖尿病患者對胰島素十分敏感，胰島素血葯濃度的微小改變，也會引起血糖的顯著變化。因此，對胰島素劑量的調節應十分謹慎，以防止低血糖或高血糖的大幅波動。

其三，應盡量選用胰島素類似物。在實施強化治療時，用長效胰島素類似物取代中、長效胰島素，用超短效胰島素類似物取代短效胰島素，可以更好地模擬生理性胰島素分泌，有利於血糖的平穩控制。

其四，脆性糖尿病患者尤其要重視生活有規律，應做到吃飯定時定量、少吃多餐。運動也要定時定量，每天固定的運動時間及運動量。

其五，情緒對血糖的影響在脆性糖尿病人身上表現得尤為突出，情緒變化可以引起血糖波動；血糖波動又可導致情緒改變，二者互為因果。因此調整心態，避免情緒波動，保持良好睡眠，這也是確保血糖平穩的前提。

最後要加強監測，最好自備血糖儀，經常多點的血糖監測，尤其是夜間2～3點的血糖監測。

「脆性糖尿病」真的很脆，所以無論是平時的飲食運動還是藥物調整都需格外謹慎，要想和普通糖尿病患者一樣血糖穩定且達標是不可能的，並且可能是危險和有害的。所以患者應嚴格遵守生活作息的規律，謹慎調整胰島素劑量，穩定情緒，加強自我血糖監測，儘可能多地摸索血糖波動的原因及規律，對血糖的控制目標不苛求，並與主治醫生多溝通，尋求適合自己的個體化治療方案。

本文作者：上海九院 內分泌科 陸穎理 教授 主任醫師

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