多胎妊娠的營養管理

近年來，國內關於單胎妊娠營養研究較多，但多胎妊娠營養研究少，兩者既有相似性，也存在差異性，本文重點討論多胎妊娠的孕期營養管理。

1 多胎妊娠的營養需求

1.1 能量多胎妊娠較單胎妊娠能量儲備及需求均增大，因此需要攝入更多的能量才能滿足孕期的需要，達到適宜的體重增長，保證胎兒正常的生長發育。應根據孕婦的年齡、體重指數、職業性質以及勞動的情況給予不同的熱量供給，在對雙胎及三胎妊娠進行的飲食治療研究中發現，每日的飲食中蛋白質、碳水化合物、脂肪的比例各佔40％、30％、30％較為適宜。

1.2 微量元素及維生素微量元素和維生素對胎兒生長發育的影響近年來逐漸受到重視，此類物質對孕婦的正常代謝、胎兒的生長發育及免疫功能、機體健康狀況的維持等均起著至關重要的作用，某些微量元素的缺乏會直接影響妊娠結局及母兒健康，維生素的減少也會對理想的出生體重和新生兒總體健康水平造成不良影響。正常飲食情況下，妊娠期微量元素的真正缺乏是不常見的，只有孕前體內礦物質儲備不足，妊娠後又供給不足才會出現缺乏。

在多胎妊娠中，妊娠不良結局(流產、畸形、死胎、宮內生長受限、胎膜早破、早產等)除與遺傳、子宮胎盤功能、內分泌、感染以及免疫因素有關外，還與微量元素和維生素有關。母血中的必需營養元素與胎盤、臍血和胎兒肝臟中這些元素的含量有良好的相關性，缺乏或過多均有害。

因此，孕期要嚴格注意補充的量，應當在孕前和孕期適量補充一些必需的營養元素，及時給予合理的膳食指導和建議以避免孕婦體內由於必需的營養元素缺乏而引起的不良妊娠結局。在諸多維生素中，值得一提的是孕期補充葉酸以降低胎兒神經管缺陷(neural tube defect，NTD)的發生率，多胎妊娠補充葉酸時，應在妊娠的中晚期加大補充劑量，達到孕早期的2倍(0.8mg)。

2 多胎妊娠併發症的營養管理

多胎妊娠時多個胎兒同居母親子宮內，分享著狹窄的活動空間和有限的來自母親的營養資源，在圍生期出現的併發症及合并症的種類涵蓋了大多數產科合并症，發生率也顯著高於單胎妊娠。

2.1 妊娠劇吐及孕期消化道癥狀妊娠劇吐是一種產科與內科交叉的疾病，大多認為與血HCG增高密切相關。多胎妊娠時孕婦血HCG值顯著增高，因此劇吐發生率高且癥狀往往較單胎妊娠嚴重。由於其病因不明，加之妊娠早期用藥的顧慮，臨床上主要採用對症支持治療。病情嚴重的患者應住院予以支持治療。鎖骨下中心靜脈穿刺置管的腸外營養及鼻腸管和鼻胃管置管的腸內營養治療療效較好，但兩種方式患者的接受度均欠佳，且鎖骨下中心靜脈穿刺有導致感染可能。脂肪乳和白蛋白進行外周靜脈營養治療妊娠劇吐，患者接受度高且使用安全，併發症及不良反應少，癥狀緩解率、緩解時間、尿酮體轉陰時間明顯早於不用或使用常規補液、單純補充能量合劑、復方氨基酸者，值得在臨床推廣。

多胎妊娠的婦女由於增大的子宮底部上升，壓迫到胃部附近，影響了胃腸蠕動或有少量的胃酸反流進入食管，通常比單胎妊娠孕婦更頻繁地感到胃灼痛。為減輕這些不適癥狀，應減輕胃腸的負擔，維持少食多餐，避免睡前不進食，少吃刺激性食物。

2.2 貧血多胎妊娠孕婦需要供給多個胎兒生長發育的營養，更容易出現缺鐵性貧血和巨幼紅細胞性貧血。另外，多胎妊娠孕婦的血容量平均增加50％~60％，較單胎妊娠增加10％，致使血漿稀釋更明顯，血紅蛋白和紅細胞壓積降低，貧血程度更嚴重。雙胎、三胎及四胎以上妊娠孕婦貧血發生率分別為4O％、70％、75％以上。孕婦貧血可能導致胎兒水腫、宮內缺氧、胎兒死亡、早產和低出生體重等。有人研究8684名英國牛津地區的孕婦，發現47％的孕婦患有缺鐵性貧血，為了對胎兒缺氧進行代償，胎盤會發生適應性增大，導致胎盤的重量和胎盤與胎兒的重量之比增加，嬰兒成年後患高血壓的危險性也增加 J。多胎妊娠一經確診，應囑儘早補充鐵劑、葉酸以及多種維生素，增加蛋白質的攝入量。除了多食用富含鐵質的食物外，美國婦產科醫師學會推薦在妊娠12周後，每天補充鐵劑30mg。貧血嚴重者應住院治療，少量多次輸血可短時間糾正貧血。

2.3 妊娠期高血壓疾病多胎妊娠尤其是初產婦，妊娠期高血壓疾病的發生率較單胎妊娠高，發生時間更早，併發症如胎盤早剝、肺水腫、心衰亦更多見，往往不易控制。單胎、雙胎及三胎妊娠該病的發生率分別為6％~8％、6％~37％、5％~46％。與單胎妊娠相比，發生妊娠期高血壓疾病、子癇前期及子癇的相對危險度分別為1.2~2.7、2.8~4.4、3.4～5.1。

妊娠期高血壓疾病患者存在血脂、脂蛋白代謝異常，有學者提出孕婦體內甘油三酯濃度的升高和發生子癇前期的風險呈顯著正相關，但目前沒有資料證明妊娠期限制體重增長能降低妊娠期高血壓疾病的發病率，而妊娠晚期體重減輕對母嬰不利，因此，尚無必要在妊娠晚期限制體重。近年來，妊娠期高血壓疾病已不再主張嚴格限制鈉鹽攝人，只有當水腫顯著或發展較快，血壓較高時才適當限制鈉鹽攝入，每日

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