馮學功：經方治療中風病，奇效能否再現？

導讀：本文為馮學功在2015年5月23日在中國中醫藥報社理事會「國醫大師臨床經驗傳承和研習班?山東站」的演講全文。演講者已審閱。

一、標準規範VS方證對應

什麼是經方？首先一個明確的認識，就是指的是《傷寒金匱》（《傷寒雜病論》、《金匱要略》）裡面的方子。可能有不同的說法，但這是中醫界一提到經方很多人的共識。

為什麼講這個題目？中風病治療現狀是差強人意還是不盡如人意？是基於什麼考慮提出這個問題？差強人意，可能有的同志理解是不合適，不如願，實際上這個詞講的是馬馬虎虎還能行，還說得過去，是這個意思。中風病治療目前還可以，有很多的常規，有很多的診療規範、路徑等等，應該算還可以。

儘管目前中風病中醫的治療有很多規範，有很多成果，但是我認為很多地方還是不盡如人意的。為什麼？因為經方的學習特彆強調方證對應，方證對應可以說是經方的靈魂，它特彆強調適用這個方子時候的證據。

張老（張燦玾）講了，我們看一個病的時候要找證據，經方更強調用方的證據，也就是方證。你為什麼用這個方子不用那個方子，用這個方子的依據是什麼，它講的這個問題。這個問題如果解決好的話療效就好，如果解決的不好，療效就不好。方證對應其實並不是經方的專利，中醫的辯證方法很多，但是不管什麼樣的辨證方法，最後必須落實到方證對應上。這個方子跟病人的病情、跟病人的病症契合度怎麼樣，如果契合度好它就療效好。只不過經方更注重方證對應這個環節。

如果是我從方證對應這個角度，看現在中醫界的一些中風病診療的常規，一些標準，那就問題比較多了。中風病現在診療的常規標準是從1986年泰安會議把中風分為九型，這麼多年來，中風病的辯證分型基本按這個框架來的。有時候七型、有時候八型，再就是九型，沒有什麼更多的發明創造，有時候只不過描述上用詞上稍有變化而已。一個是我們教材上有這個分型，國家中醫藥管理局腦病急症協作組還有些中風病的研究分型，再就是國家中醫藥管理局醫政司弄了中風病診療的常規路徑，這都是我們中醫界目前的規範，是由政府行政部門頒布的，我們應該照著辦的。你不照著辦的話，醫院等級評審檢查要扣分的。這應該是非常不錯的。這個標準雖然非常不錯，雖然花費了大量的心血，採取了非常科學的方法得出來的，但是中醫界到底用的怎麼樣？很遺憾，以前有人統計過，比如缺血性中風診療標準應用率僅僅是7.03%。我們中醫是非常講究實際的，我們很現實，對我有用就用，對我沒有用，對我提高療效沒有多少用處，我可能不一定照著用，不管你那麼多。

當然了，現在形勢又變化了，你不照著這個規範弄，不照著路徑弄，不照著國家中管局這個東西弄，它就扣你分了。沒辦法，只能用，不管你願意還是不願意。為什麼出現這個狀況？學了經方以後，我從方證對應這個角度發現了一些問題。方證對應在診療規範裡面存在著很多的問題，在我們的教材裡面存在著很多問題。我們現在中醫培養的模式基本上都是院校批量生產，教材是我們心目當中非常重要的一個東西，這是準繩，這是標準，教材講的就是對的。但教材講的就對嗎？不一定。我給大家講講為什麼不一定。這是我從咱的中醫內科學規劃教材上照抄下來的內容。

比如中風病裡面的分型，肝陽暴亢，風火上擾，它的臨床表現就是半身不遂、全身麻木、舌強言蹇或不語、口舌歪斜等等。中醫的診斷有兩方面的內容，第一個病的診斷，有偏癱的幾大主證，就是診斷你是中風病而不是別的病。但是光靠診斷這個病你能看病嗎？能開方嗎？能用藥嗎？不行。但西醫就可以了，診斷缺血性腦血管病，它得改善循環、溶栓、神經保護等等。中醫不行，中醫必須從這些病主症之外的其他癥狀表現分辨出他的虛實、陰陽、表裡、寒熱來，這才行。八綱，起碼病性、病位分辨一下才行，才能遣方用藥。所以肝陽暴亢，風火上擾後面我們關注的眩暈、頭痛、面紅目赤、口苦咽干、心煩易怒、尿赤便干，舌質紅絳，脈弦有力等等這些表現，是我們臨床用藥的依據。

教材上告訴我們，治法是平肝瀉火通絡，方葯是天麻鉤藤飲。這個方子大家非常熟悉了。很多干中醫的同志西醫學的比中醫要好，甚至在西醫方面下的工夫比在中醫方面下的工夫還要多。一想到高血壓，馬上想到肝陽上亢，一看到肝陽上亢馬上想到天麻鉤藤飲，形成個連鎖反應了。西醫是個好東西，但是如果用西醫的思維去指導我們開中藥，那你「中毒」了，西醫這個「毒」中的太深了。

這一系列表現把它歸結為肝陽暴亢，風火上擾，行不行？最後用天麻鉤藤飲平肝瀉火行不行？中醫的體系肯定是五臟相關、臟腑相連的，你這裡已經是眩暈頭痛、面紅目赤，眼睛都紅了，臉也紅了，嘴裡又苦，嗓子又干，心煩易怒，小便是黃的，大便是乾的，紅絳，脈弦有力，這種狀態如果一般的都歸結成肝火上炎行嗎？我認為不全面。當然寫教材一定是編的非常典型的狀態，為了大家便於學習。這些表現裡面有沒有心火？有沒有胃火、有沒有膽火？你光說一個肝火肯定是不全面的。五臟相關，臟腑相連，熱到這個程度上了光治肝火能行嗎？在治療的時候用天麻鉤藤飲全面不全面？天麻鉤藤飲這個方子怎麼來的？杜仲、牛膝、桑寄生，肝火上炎到如此程度，你還加上杜仲、桑寄生，還得補腎，還得溫性的藥物。這個方子並不是很新，原來重慶中醫進修學校胡光慈先生五十年代編的書裡面用的方子。為什麼加杜仲，為什麼加桑寄生？因為當時藥理研究，這兩個葯對血壓有一定的降低作用，它結合現代的一些藥理加進去的。所以火熱如此之重，你用天麻鉤藤飲，我認為不是太恰當的，還用溫熱的藥物、溫性的藥物、溫補的藥物是不恰當的。

其實中醫現在很多問題出在加減上，一加減沒譜了。那些大方子、貴方子、幾十味葯的方子怎麼來的？剛才尚老（尚德俊）講的外科當中的圍葯，它是外科一個治療方法，治療外科一些膿腫的方法，你內科也圍葯肯定不合適，一圍就亂套了。這個時候用什麼去治療比較合適？從六經辯證角度，這個地方很明顯，少陽陽明合病。大柴胡湯加生石膏，裡面還有大黃，清瀉結合，釜底抽薪，可能比這個天麻鉤藤飲更好更對症。

這裡我舉一個經方大師胡希恕先生，上世紀八十年代已經去世了。大家學《傷寒》也知道一個劉渡舟先生。其實劉渡舟先生、胡希恕先生他們都是齊名的，都是研究《傷寒》非常有造詣的大家。

胡希恕醫案

一女性65歲患者，中風三日來診，左半身不遂，頭暈不起，煩躁不得眠，前醫以大劑平肝潛陽之品，並加羚羊角沖服，葯後不但無效，且更煩躁，整夜不眠，並感明顯熱氣上升，胸悶懊惱，舌苔黃膩，舌紅，脈弦滑數。血壓260/160mmHg。予以三黃瀉心湯加生石膏、梔子治療，上方一劑，諸症均減，血壓降至150/100mmHg，病家大喜。繼予大柴胡湯合桂枝茯苓丸加生石膏調理。

胡希恕先生這個是比較早的醫案，上世紀六十年代他們下鄉的病例。那時候他的學風非常嚴謹。胡先生一輩子沒出什麼書，他的學生說把這個書出出吧？不行！沒考慮成熟，放放再說。一次一次拒絕，他不願意誤導後人。實際上他有非常多的真知灼見，現在他成為很多學《傷寒》同志非常熟悉的大家，就是因為他的後人徒弟的介紹，使得更多的人認識了胡希恕先生。

這個病人中風了，頭暈不起，煩燥不得眠。前醫以大劑平肝潛陽之品，並加羚羊角沖服。吃了以後不但無效，且更煩燥，整夜不眠，並感明顯熱氣上沖，血壓很高，胸悶懊惱，舌苔黃膩。胡老用的是三黃瀉心湯加生石膏、梔子，清瀉的，上方一劑，諸症均減。病人家屬去道謝：碰到好大夫了。療效非常好，血壓也下來了，並沒吃那麼多平肝潛陽的。西醫治療這些病，高血壓硬往下壓，跟中醫的療法還是不太一樣的，中醫釜底抽薪這個方法非常明顯。這是剛才講的肝陽暴亢，風火上擾這一型的。

下面再從方證對應的角度，看看有這些表現跟開的方子之間契合度到底怎麼樣。比如痰熱腑實，風痰上擾這一型。病人首先表現半身不遂、口舌歪斜、言語蹇澀或不語、偏身麻木等中風病了，然後病人出現腹脹便干、便秘、頭暈目眩、咯痰或痰多、舌苔黃膩、脈弦滑等等這些。這是痰熱的表現，治療以化痰通腑星蔞承氣湯。星蔞承氣湯是比較有名的驗方，大黃、芒硝、膽星、全蔞那幾味葯。從方證對應的角度看，有這些表現用星蔞承氣湯怎麼樣呢？行不行？當然你也可以說行，但我認為不是太恰當。方子是好方子，但是單純一個星蔞承氣湯用在這個地方，從方證對應的角度來看，不是完全合適。為什麼？他有腹脹、便秘的情況，有氣的一方面，舌紅、苔黃膩，有痰熱，內瘀，腑氣不通，這個時候我如果開個小承氣湯合小陷胸湯可能比這個要好。既有行氣的，也有瀉下的，也有清熱化痰的。

比如還有一型，痰濕蒙塞心神。病人素體陽虛，濕痰內蘊、發病神昏、半身不遂偏癱的表現，癱軟不溫，四肢逆冷，面白唇暗。大家都是臨床經驗非常豐富的同志了，一個中風偏癱的病人，一個腦血管病的病人，如果病到這份上，昏迷了，手腳都涼了，痰在嗓子眼裡，這個病人肯定下病重了。並且這個病人是素體陽虛的，治法，溫陽化痰。但是用的方子是滌痰湯。滌痰湯是幹什麼的？由什麼葯組成的？半夏、陳皮、茯苓還有膽南星、竹茹。膽南星、竹茹幹什麼的？清化痰熱的。陽氣素虛、痰濕內蘊，病情危重到了這個份上，你想想去清化痰熱行不行？它顯然是不合適的。你還去開竅醒神行不行？還要用蘇合香丸行不行？這是溫葯，散的，就這麼一點點陽氣你把它散掉了行嗎？不合適。這個病人陽虛是根本的，陽氣大虛，下一步就是元氣敗脫了。這個治療肯定是溫陽，附子理中湯加外台茯苓飲才行。

有一個說法，靜脈滴注中藥注射劑，痰蒙清竅點滴醒腦凈注射液。這個葯怎麼來的？有的介紹是安宮牛黃簡化來的。因為製劑工藝的需要，那麼多葯太複雜了，精簡簡化來的。它的作用是清熱解毒，涼血活血，開竅醒腦。清熱解毒的葯，通過清熱解毒、涼血活血然後開竅。這個痰蒙清竅就是剛才我說的痰濕蒙塞心神，像上一個證型，陽氣大虛、濕痰內盛，下一步陽氣馬上就脫了，你還在這個地方點滴醒腦凈注射液行不行？我曾經到一個西醫院ICU去會診一個病人，這個病人是老年女性乳腺腫瘤，手術很成功，非常不幸的是手術以後由於全麻，呼吸機拔管拔早了，她沒有自主呼吸，病人後面成了植物人。讓我們去看，我一看這個病人身體比較弱比較瘦，發著低燒，大便一天很多次，便溏，醫囑醒腦凈注射液一天兩次。這肯定不合適。從中醫來講，雖然低燒，但病人這麼差，體質這麼弱，那麼瘦，拉稀這麼多次，肯定是陽氣大虛。我說趕快把醒腦凈停掉，開了附子理中這些葯。後面再去看不拉了，體溫也下來了。所以沒有中醫溫陽，沒有附子理中肯定不會有這麼好的改善。西醫認為只要有意識障礙的就用醒腦凈，所以從中醫的方證對應來講絕對是不對的。

方證不能對應療效能好嗎？儘管我們現在中風病的治療有很多常規，臨床應用感覺怎麼樣？說不清楚。儘管中醫這些癥候分型我認為很科學，經過大量的病例研究最後把它弄成幾型，投入了很多，花費了很多心血，為中醫的證候規範化做出了貢獻，但臨床應用並不理想，問題出在哪裡？我看關鍵的地方是：分型是研究了，但每個型跟方劑之間的匹配沒有研究，問題的關鍵就出在方證不能對應上。所以我們對中風治療的現狀是不滿意的，我們應該另想辦法，在方證對應上多做些工作。

二、經方VS少陽陽明合病

仲景先生給我們留下了《傷寒金匱》這樣不朽的巨著，所以我們從經方的角度看看治療中風到底怎麼樣。為什麼產生這個想法？一是我們臨床實踐體會。

2008年四川地震時，我在災區治療了一個女病人，這個病人腦出血以後遺留偏癱兩個月了，靠扶著才能走路。當時我給她開了柴胡加龍骨牡蠣湯。柴胡加龍骨牡蠣湯是治療神經疾患的，非常常用的一個方子。為什麼開這個方？因為這個病人性情急躁易怒，我就沖著她這個情緒。當時我也考慮她半身活動不利，也是有一點兒不能轉側就開這個方子。開這個方子出乎意料，療效非常好。她服藥5劑後，原來扶著才行，現在自己能走一百米，又吃了十幾副葯，原來在家生活肯定是不能完全自理，結果能上市場買菜。

按理說一般中風病療效沒有這麼好，我就有這個印象。經方治療中風病療效這麼好嗎？咱們都是臨床大夫，每個人都會講出自己非常得意的病例，可以說是奇效。但是關鍵這個奇效，再來一個病人能不能重複？再來一個偏癱的我還能去吃十幾副葯讓原來不能走的現在到處跑？這個事恐怕麻煩。中風病有點兒特殊，畢竟是腦子裡實實在在的神經損傷了，你要想療效那麼顯著，有時候真是困難。這個病恢復期都半年，得的快恢復慢。所以這個病人不錯，這個病例療效不錯，我就想再來這樣的病人怎麼辦？有沒有什麼規律性的東西？我們需要研究。不但自己需要總結，也得需要告訴別人，用經方治療這類的病怎麼治療，有什麼規律。現在咱們受西醫的影響，中醫都分科了。其實中醫全科特徵是非常明顯的，那些不從事神經科的，他們中風病怎麼治？所以我們就想研究研究中風的規律，經方治療中風病的規律。

怎麼研究的？首先文獻研究，看看前人是怎麼弄的，專家有什麼經驗。再一個臨床實踐一下等等。我們通過文獻研究，把那些古代的、近代的以及現代的中醫文獻，經方治療中風急性期，劃個範圍，弄了145篇文章。然後用一個軟體，做了方子應用的頻次統計，結果這裡面讓人感到印象深刻的，就是用大承氣湯、桃核承氣湯、滌痰湯這種瀉的，清瀉的、瀉下的，化淤通腑瀉下的比較多。這是文獻研究。

後面就是我們自己的臨床實踐。我們怎麼辦的呢？合方。一般來說經方的方子都很小，經方二百多個方子，真正八味以上的很少，大部分都在五六味左右。臨床應對非常複雜的疾病的時候，一個方子不夠用就合方，兩個方三個方甚至四個方子合起來應用，這樣的目的就是為了更好地方證對應。為什麼合那個方子？就是因為他有那個方子的表現，加上那個方子才行，是這樣來應對疾病的複雜性。所以我們一開始是採取合方的辦法，比如大柴胡湯合桂枝茯苓丸方證，柴胡桂枝幹薑湯合當歸芍藥散方證、四逆散合當歸芍藥散方證等等。後面感覺太機械呆板了。原來我們分型都是大柴胡合桂枝茯苓丸，一查房發現這個病人沒有大柴胡湯的表現，用小柴胡湯更合適，是不是小柴胡湯合桂枝茯苓丸？但分型裡面沒有小柴胡湯合桂茯苓丸。後面我們乾脆把它打亂了，隨機組合，把人為的這些分型制約打亂，乾脆把它分散開。當時我列了這麼個東西，左邊是常用的治療中風病的經方，根據臨床經驗或者其他人的經驗，應用的頻率從高到低，應該右側這個順序是最常用的方法，臨床隨便組合運用。感覺非常好，更便於臨床操作。

因為牽扯醫院等級評審，績效考核，還有牽扯到臨床路徑診療規範落實的問題，你不照著辦不行，要扣分的。有專家說在基層醫院，因為診療規範臨床路徑落實，不照著那個辦的扣分的基本上沒有，都是老老實實嚴格的按照這個標準，你想扣分扣不了，你怎麼寫的就怎麼弄。有點兒自己想法的，想搞點兒創新的反而扣分了。我們就面臨這個問題。因為我們搞經方學習應用，我們都用經方治療分型不行，領導那裡也不好交代。我們萬般無奈請教專家，後來分型還是按照國家要求的分，但是下面的方子換了經方，這樣既解決了檢查的要求，也能按照我們自己的思路把經方的應用加進去了。

我們做了臨床研究。還是圍繞規律，因為經方治療中風病到底是什麼規律，目前沒有這樣的研究。所以我們一年內的時間在西醫院的神經內科專門觀察了中風病急性期的300例病人，整整做了一年。從癥候學的角度，從經方的角度分析看看。從表現上來看，大便三日未行的、大便乾的占的比例很多，加起來70多一點。包括前面我講的一百多篇文獻裡面的，給我們印象非常深刻的就是大便不通，通腑瀉下法的應用，這個是一樣的。300例病人裡面，大便三日未行的、大便乾的占很多的病人，這是癥候分布的一個特徵。

再就是從六經辯證分型來看，哪些證型比較多？中風病這些表現裡面我們分分類，屬於哪一經的比較多？我們看了看，少陽陽明合病的35.7%，300例病人裡面，107例就是少陽陽明合病的，這是經方裡面從六經去觀察疾病的時候非常常見的一個狀態。我現在所講的合病既包括並病也包括合病，有時候臨床也很難分清楚，分清楚意義也不大。少陽陽明合病的很多，1/3還要多，再就是少陽病，再就是少陽陽明太陰合病，再就是少陽太陰合病等等，圍繞著少陽的很多的。

治療的方子，六經證型有的，常用的經方是什麼東西？從高到低常見的證型，最常用的方子就是大柴胡湯，再一個四逆散等等。總的研究情況，就是300例患者出現89個方證，大約20%的方證有大柴胡湯，從高到底這麼分布。

研究的內容是比較多的，我僅僅是把結論告訴大家。首先第一個結論，感覺中風病急性期如果從六經角度看的話，每個經都可以看到，只不過多少而已。最常見的是少陽陽明的表現。我們很多同志都是科班出身，《傷寒》都學過，太陽病在印象中都是表證。中風病人的表證，我按照六經辯證的標準，如果這個病人怕風、脖子發僵，那就把你劃為太陽病；很多病人看著挺壯，舌紅苔膩、拉稀、大便溏，那就有太陰。

再一個，急性期合病多見。300例病人裡面，198例合病，佔66%，2/3都是以合病的狀態出現的。表明中風病患者病情複雜，發病率比較高，病情危害嚴重，不容易治療，這是第一位的。因為病情複雜，很難單純的一個病變，不是沒有，少，更多的是以合病的。但是合病總得有個主次之分，你說少陽陽明合病，少陽陽明之間劃等號了嗎？肯定不是的，肯定是一個為主。也許有那種兩個都比較明顯，但是更多時候一個為主一個為輔這麼個狀態。

再一個合病的形式。陽經陽經可以合病，陽經陰經完全可以合病，有兩個合病的，三個甚至四個都有合病的。既然合病是非常多的，用經方治療中風病的時候，因為一合病就需要用合方治療，就得兩個甚至兩個以上的方子加起來，但是因為它是有主次之分的合病，所以具體用方的時候也得有主次之分。假設這個人是少陽陽明合病，現在以少陽為主，那我開個治療少陽的方子，那陽明怎麼辦？是不是陽明一定加個白虎湯？不一定，我加四逆散。如果病人僅僅是口苦比較明顯，我加個生石膏也可以，不一定把白虎湯全部合上。所以合病有主次之分，合方的時候也有主次之分，這點我們是需要明確的。

從六經去看中風病，少陽陽明合病比較多見。現代醫學認為中風絕對不是孤零零的東西，他是長期的高血壓、糖尿病、血管損傷等等因素最後發展到這麼個結果的。從中醫的角度看也是這樣的，經常是性情急躁、悶悶不樂、口苦口乾、氣機不暢這些表現的，歸到六經，少陽鬱熱就這麼個狀態。發病之後升降逆亂，大便不通，本來平常也許有便秘，中風的時候更厲害了，也許平常沒有便秘，中風以後出現便秘了，形成少陽陽明這麼一個狀態。所以少陽陽明合病是中風以後常見的狀態。

這麼多年，中醫治療中風病非常重要的一個成績就是中風病腑證。中風病腑證在急性期文獻里很多了，145篇裡面大承氣27篇，我們300例病人急性期大便三日未行者達120例，佔40%。但是在這300例裡面，單純陽明者22例，實際上大便不通的腑證更多表現是少陽陽明合病的狀態。

原來一直這麼學，也沒有什麼深思，經方這方面介入學習也不是太多，不是太懂。只知道通腑瀉下，中風病腑證就是陽明，就劃等號了。學了經方以後我覺得認識更清楚了，中風病腑證絕對不是光陽明的問題，它是一個少陽陽明合病的狀態。你不能光把它歸為陽明，它一定是有少陽的方面，你光去盯著陽明是不準確的，治療要用大柴胡湯和解少陽，清瀉陽明才行。再一個治療中風病辯證的時候，經方特彆強調方證對應。有時候中風病人確確實實就是一個偏癱，你看他其它的表現好象沒有。我是通過其它的表現來分辨寒熱虛實分證用藥，這個病人能吃能喝大便也通，情緒也很好，中風了他挺樂觀。這個開方真不好開。我們需要很好的刨根問底，問病人方方面面的病史，這個病人到底存在什麼樣的問題。比如原來容易不容易生氣？原來是不是有少陽的問題？儘管現在好象是表現的不生氣，一般來講這個病人本來是箭步如飛，突然偏癱失語了，他能高興嗎？為什麼中風以後情感障礙高發，或抑鬱或焦慮。少陽是主因，從六經辯證這個角度，柴胡類方應該是解決情感障礙方面比較重要的選擇。

三、活血化瘀/中風病與續命湯

中醫的很多重要的病理因素，比如中風病，痰到底是如何去分辨的？怎麼體現出來？有什麼表現你才用化痰葯？中風裡面一些表現有特殊性，比如有些中風病人有吞咽困難，這意味著口水弄不好會嗆著，咽部的清理能力下降，喉中有痰，這個情況算不算是痰濁的表現？正常嘴巴口水應該兜住，病人面癱了，一張嘴口水流下來了，這個算不算痰濁的表現？我認為這個恐怕不是，這僅僅是表象的。那怎麼分辨？真正是咯痰比較多、舌苔比較厚才算是痰濁表現。我為什麼講這個問題？這是直接牽扯到我們用藥的，這是需要我們去思考的。

再就是瘀血。現在是無病不化痰、無病不活血，活血化瘀得到了非常廣泛的應用。不活血化瘀行嗎？特別是腦血栓了。腦出血也是瘀血，那也得活血化瘀，所以活血化瘀是濫用的狀態。從中醫角度講到底活血化瘀怎麼用？你有瘀血，但是你能形成血瘀症嗎？我們中醫的理念一定不是盯著去看微觀的內在的病理變化。幾千年前我們祖先發明中醫理論體系的時候，是非常科學的。兩千年前儒家學說裡面就提出了大同世界的構想，那個時候人文方面的思考、他的理想、他的社會的架構一點都不比我們今天落後，只不過技術手段達不到。中醫是一樣的，儘管科學的思維有了，技術的手段不行，沒有顯微鏡，沒有什麼更深入的觀察，所以獨闢蹊徑：不管你是從哪裡來，我就看看你現在是什麼，從表現來判斷虛實。所以你不要說中醫過時。只要地上還長草藥，中醫就不會過時。中醫這個思維這個理論體系跟西醫是完全不一樣的。所以臨床活血化瘀到底怎麼用，有瘀血不等於出現血瘀症，沒有瘀血表現的時候，你這個活血化瘀葯能用嗎？甚至我在想這個事情，腳丫子上可能有瘀血的徵象跟腦子有關係嗎？你就活血化瘀？這個問題怎麼回答怎麼考慮？起碼我感覺到活血化瘀不能濫用，沒有中醫所謂的瘀血徵象的時候不能亂用。因為現在活血化瘀獲得了全國的科學技術的大獎，當然是大家非常努力也非常積極的結果，非常有正能量的影響。但是我想任何一個事情都有它的正作用副作用，你過度的濫用是不行的。

今天國醫大師給我們原則性的一些點撥、一些啟示，我的內容主要是病例討論的，我舉個中風病發熱，這是非常常見的。

這個老太太突然中風昏迷了，比較重，住到三級醫院ICU去了。老發燒，後面不燒了趕快出院，就到我們這裡繼續康復治療。我們的一個經驗，這些發燒的病人一旦三級ICU住過的，出來就不好治了，因為抗生素用的太多了。現在抗生素級別肯定到頭了，有些抗生素的名字你都沒聽說過，到你這兒再發燒就不好給她治了。結果病人來了以後住上一天，第二天又發燒了。中醫辨證論治也是經方，小陷胸加石膏湯，小柴胡加生石膏，有一定效果，但不是特別理想，結果還沒徹底解決這個事情。可能有的同志對治療發熱很有經驗，你這個柴胡是不是用的不到量？一般發燒柴胡的量得大才行，24克、30克，你是不是用了10克？不是，我們用了30克。石膏是不是量不夠？我們石膏用了100克，結果還沒有徹底解決。現在這個病人還是意識不清、昏睡、發燒，還有點兒盜汗。其實盜汗有時候經常裡面有熱，一清熱就不盜汗了，不要總認為是陰虛。然後口乾舌燥，又發燒，再就是便溏，你怎麼治？我們從六經角度辯治，陽明太陰合病，然後開了白虎湯合四逆湯。第二天體溫下降了，第三天恢復正常，然後順利出院了，一周後隨訪未再發熱，大便正常。所以陽明太陰合病，太陰一定要很好重視。我們在治療這些病的時候，附子理中湯、四逆湯。你得把太陰護住，在這個基礎上，如果陽明有熱的，加點兒清熱的、解毒的、化痰的等等處理才行。要不然是不行的，標本的問題，太陰是個本。

再通過一個病例談談中醫治療中風切入點的問題。這個病人，男，36歲，三年前高血壓腦出血。做了手術命是留下了，留下了嚴重的偏癱。病人是個大胖子，體重約150公斤。他們推著輪椅來，一般輪椅根本不行的，打車沒人拉。他的偏癱很重了，尿頻，兩個表現，一個是尿等待，一等待十多分鐘，因為他太胖了，夠不著，必須別人幫忙，一等十幾分鐘，然後給他開了活血利尿通絡的，現在一分鐘沒問題，他覺得很好了比較滿意。還有就是他晚上小便次數太頻繁了，應該怎麼治療？面對一個偏癱比較重的病人，中醫治療怎麼辦？一種選擇，我開個方子治療偏癱，行不行？我們需要考慮。社會發展到今天，時代變了，中西醫醫學體系都是同時存在的，我們也有我們的長處，我們學西醫知識並不是讓我們用西藥去治病。學西醫能解決什麼問題？判斷疾病的走勢愈後有時候我覺得比中醫強。比如一個運動神經元病（漸凍症），這個病全世界都沒有什麼辦法，你就不要講你能解決。西醫的一些病理的改變、疾病的發展規律、疾病的走勢、愈後比中醫的認識是清楚的。所以了解西醫有利於解釋病情，有利於判斷愈後。中風也是一樣的。初期中風我們不做CT不能開方子嗎？沒問題。我是根據你外在的表象，不管你是出血還是缺血，除此之外對我們開中藥還有什麼指導作用？還有一個問題，中風分期的，急性期、恢復期、後遺症期。急性期一般兩周之內，如果有意識障礙的一般一個月之內，恢復期半年之內，半年之後就是後遺症期。中風病半年之後說它是後遺症期，有人有不同的看法，特別康復界。康復界說一年之後才是後遺症，還有的專家說兩年之後是後遺症。但是你要知道，中風病後遺症概念半年是怎麼來的，它是根據統計學的概念來的，因為絕大部分病人就這樣定型了。中風病後遺症期你的主要任務是預防複發。這個病人三年了，偏癱很重，你說來就想給他治療偏癱，那是讓你失望的。病人家屬對你的要求並不高，比如你如果把他的尿頻問題解決了就非常好的。這個病人吃中藥後夜尿2到3次，他媽媽非常高興，病人好她也好，於是就繼續吃。之所以病人及家屬比較滿意，就是因為我們的中醫治療切入點選擇的比較好。

最後是續命湯這個方子，到底在中風病中怎麼應用？大家都知道，唐宋以前是外風學說，經絡不通了，中風偏癱了，是這麼個理念；唐宋以後逐漸講的是內風學說，內在的風，這是中風病從病因學角度來講的分水嶺。但是是不是到今天，這個外風學說就沒有了呢？不是的。原來好象是內風學說就是內風學說，對外風沒有太多的一些想法。唐宋以前那麼多年老是外風學說，為什麼後邊又轉成內風學說了呢？如果按照外風學說治療，療效非常好的話，不至於想改革。就是因為前面治療的效果不是太好，可能想到還有沒有其他的因素，光按照外風治療效果不好，再從內風的角度治治，這種情況。

為什麼現在又重新提出外風這件事情？就是因為扶陽派的興起。

我也曾經追隨過扶陽派一段時間，附子有時候開到100多克。現在我基本不那麼開了，因為我認為把附子用於真正的陽虛病人，遠比大劑量要重要。當然我不是否定量效關係。量效關係肯定有，有些附子30克可能明顯有效了，這種效果肯定是有的，你不要盲目追求大劑量。去外風是溫的藥物、溫散的藥物、扶陽的藥物，附子之類的。

再就是經方熱的興起。大家知道現在中醫界經方是比較熱的，從南到北，從國內到國外，中醫開會，只要是經方會，人氣是比較旺的，經常是坐無虛席的。經常搞一些經方的學術活動，大家感覺非常好，跟目前的診療模式不一樣，耳目一新，簡單易學並且規範。它有若干的特色特點，非常好。一些老外也來學習經方，像八國聯軍一樣，好幾個國家的湊成塊。我就問他們你們感覺經方怎麼樣？他們說我們萬里迢迢的跑來這就說明問題了，不好能來嗎？回答挺好的。

因為經方《金匱要略》裡面有這個續命湯，治療外風的，講得挺好，是不是也弄弄？到底續命湯如何應用？這是很大的問題，必須得回答。要想回答這個問題，首先要弄清中風的這個「風」講的什麼意思？

中風的「風」是什麼意思？我想第一個講的是病勢，發病急，變化快；二講的是病因角度。內風不用討論，眩暈、震顫、抽搐等等都是內風。外風有沒有這個情況，能不能完全排除這個因素？我想是不能排除的。

剛才講了天人相應的，人在天地之間不可能不受氣候變化的影響。中風病發病，每年冬天的時候是一個高峰，這是不容否認的事實。為什麼出現高峰？就是因為寒冷。氣候變化，特別寒流來的時候氣溫驟降，24小時內降了10度。西伯利亞的寒流來了，中風病人多了，受氣候變化的影響。寒流什麼意思？跟病人風寒有關係。你可能感到這沒有關係，都是內風，但是你不能否認外風是誘發因素。

前兩天我看到一個比較大的科研項目，其中提到人工寒潮。原來都是冰櫃裡面零下多少度，現在人工氣候箱比較高級，看看老鼠在裡邊腦血栓發病到底怎麼樣，研究這個東西。寒流對中風發病確實有影響，不能排除。續命湯治療中風病到底怎麼用？行不行？現在國內一些名家用這個方子治療中風病，治療神經系統疾患是非常不錯的。一個是早的時候四川的名醫江爾遜先生用續命湯治療急性的脊髓炎，格林巴利，治療效果好。現在我們中醫一般的大病重病很難接觸到了，都跑西醫那個地方去了。大劑量免疫球蛋白、激素衝擊這些療法，花費不菲，病人恢復也並不是都那麼好，那麼快，甚至有些送命的情況。但是人家用續命湯治療格林巴利療效非常好，幾副葯就解決問題了。還有廣東黃仕沛老先生也是臨床非常不錯的，善用經方的一個先生。他經常用續命湯這類的方子治療神經系統炎症，脊髓炎、格林巴利。河南的毛進軍先生，用續命湯治療腦血管病也不錯。他認為中風偏癱屬於表，肢體不能動了，不管你西醫怎麼認識，從中醫的角度皮膚就是在表，脈絡不通，就用續命湯之類的去治療，療效是不錯的。我們臨床用續命湯治療中風如何應用？我認為還得本著經方治療的原則。如果沒有太陽的表現，你用這個方子能行嗎。續命湯如何組成的？麻黃湯發表，加生石膏清熱，人蔘、乾薑宜氣溫陽的，加當歸、川芎九味葯。我們敢去用這個方子，因為這裡面不光是麻黃湯發表，還有石膏清熱的，還有扶正、養血的，組成是比較全面的。有的同志說乾脆把續命湯作為一個治療偏癱的對症方，這肯定不行的，這肯定違背了經方治病，方證對應的原則。續命湯大家可以探討，並不一定因為它有麻黃湯你感覺這個方子不敢用，它裡面還有清熱的石膏，同時裡面有扶正的。你可以體會一下，你關注一下廣東黃仕沛、河南毛進軍二位先生用這個方子的經驗，可能對你是有所啟發的。

最後總結一下。今天我講的題目是經方治療中風病，為什麼提出這個問題？就是因為現在中醫界治療中風的這些方法、這些診療規範存在著諸多的問題，最突出的問題就是方證不能相應，在方證對應這塊有缺陷。方證對應不好療效也就不好，所以我們另闢蹊徑，從經方角度提出問題。

經方治療中風病，我們特別關注的就是規律性的東西。也許你沒用經方治療過中風病，但我通過研究告訴你經方治療中風病到底什麼規律。從方證表現上，就是中風病急性期，太陽、少陽、陽明、少陰、太陰、厥陰，六經都可以見到。哪些最常見？少陽、陽明最常見。並且這麼多的方子裡面最常見的是合病，因為病情複雜，幾個經的病變同時出現，就是合病，其中少陽陽明合病是最為常見的，治療的時候大柴胡湯方證、大柴胡湯合桂枝茯苓丸方證是中風病急性期最常用的方子。換句話說，講了半天你可能不知道我講的是經方治療中風病到底怎麼弄，當面對一個中風病人時，如果你拿不準開什麼經方的時候，就開大柴胡湯或大柴胡湯合桂茯苓丸這兩個方，可能就行，契合度還是比較高的。當然這是沒辦法的辦法，不是說你不分青紅皂白開這個方子，最起碼你得了解這個方子是常用的。所以經方治療中風病到底怎麼治，還得上一個層次，必須得了解整個經方體系，按照六經八綱方證對應這個路子治療才行。

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