郝萬山：《傷寒論》柴胡劑的臨床應用
中醫書友會第1077期
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I導讀：柴胡劑包括小柴胡湯、大柴胡湯、柴胡桂枝湯、柴胡桂枝幹薑湯、柴胡加龍骨牡蠣湯。郝老師先分析了少陽病的若干問題，例如少陽病的病位、少陽的生理、少陽的特點等，然後從各方劑的方義和組成，各方劑在《傷寒論》的原文，後世和現代是怎樣等問題認識柴胡劑。文章略長，可收藏看哦~（編輯/張亞娟）
《傷寒論》柴胡劑的臨床應用
作者/郝萬山
少陽病的若干問題
（一）少陽病的病位
足少陽經、足少陽膽腑、手少陽三焦。
（二）少陽的生理
膽經循行頭身兩側，經脈和其分支循行部位涉及目、耳、胸脅，絡肝屬膽。經別入季脅，布胸腔，過心臟。
膽腑藏精汁，主疏泄，主決斷，寄相火。少陽相火，也就是少陽的陽氣，為一陽，後世稱小陽、稚陽、嫩陽、幼陽。如日初出，不亢不烈，溫煦長養，其作用部位在全身。少陽的四大生理功能，對脾胃的升降、對五臟六腑的新陳代謝和精神情志活動有重要的調節，促進和控制作用。故《素問》云：「凡十一臟取決於膽也。」
手少陽三焦是水火氣機的通道，氣化的場所，元氣之別使，內寄相火。《六書》曰：「焦，燔之近炭也。」三焦，是人體多處具有能量代謝，能量轉換的場所，人身處處是三焦。《內經》云：「三焦膀胱者，腠理毫毛其應。」三焦氣機調暢，則表氣調和。
可見少陽經脈、少陽膽腑，雖然在人體的一側，但其陽氣影響所及，卻是表裡內外無處不及的，所以《內經》言少陽為樞。
（三）少陽病的特點
①易經、腑同病；②易化火、易氣鬱；③易生痰、生水、生飲；④易伴發太陽、陽明、太陰不和以及心膽不寧。
（四）少陽病的治法和治療禁忌
太陽主表，其氣畏閉，治療用發汗之法以啟閉；陽明主里，其氣畏亢，治療用清下之法以平亢；少陽主樞，其氣畏郁，治療用和解之法以暢達樞機，所謂和解，就是和樞機、解鬱結。
小柴胡湯的應用
（一）小柴胡湯的組成和方義
柴胡：解經邪，舒氣鬱。
黃芩：清膽熱，清鬱火。
半夏、生薑：辛散助柴胡以解郁；化痰消飲去水；和胃降逆止嘔。
人蔘、甘草、大棗：助少陽正氣以祛邪；補太陰正氣，防止邪傳太陰。
原服法：以水一斗二升，煮取六升去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服。
（二）《傷寒論》用小柴胡湯
1、少陽受邪，經腑不和
(詳見96、97、263、264、265、266、379條)
經證：目赤，耳聾（兩耳無所聞），偏頭痛，胸中滿而煩，脅下硬滿，往來寒熱。
腑證：口苦、咽干、目眩、嘿嘿不欲飲食、心煩喜嘔、嘔而發熱。舌脈象：苔白或淡黃、薄黃；脈弦細、沉緊。
或見症：或渴，或腹中痛，或心下悸，或小便不利，或咳，或身微熱
2、三陽同病
傷寒四五日，身熱惡風，頸項強，脅下滿，手足溫而渴者，小柴胡湯主之。（99）
3、少陽不和兼太陽表邪
傷寒中風，有柴胡證，但見一證便是，不必悉俱。（101）
4、少陽不和兼太陰脾虛
傷寒，陽脈澀，陰脈弦，法當腹中急痛，先與小建中湯，不差者，小柴胡湯主之。（100）
5、少陽不和，兼陽明胃熱
陽明病，發潮熱，大便溏，小便自可，胸脅滿不去者，小柴胡湯主之。（229）
陽明病，脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白苔者，可與小柴胡湯，上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解。（230）
6、傷寒差後複發熱
傷寒差以後更發熱，小柴胡湯主之。脈浮者，以汗解之，脈沉實者，以下解之。（394）
7、熱入血室（胞宮）見寒熱交作者
婦人中風，七八日續得寒熱，發作有時，經水適斷者，此為熱入血室。其血必結，故使如瘧狀，發作有時，小柴胡湯主之。（144）
臨床用之，常加茜草、丹皮、赤芍等涼血活血葯。
後世和現代用小柴胡湯
1、解熱
治療往來寒熱，頭痛發熱，嘔而發熱，發潮熱，差後複發熱，熱入血室寒熱交作。
2、用於肝膽胃胰腸等消化系統疾患
例如劉渡舟教授治療肝病4方：
（1）柴胡解毒湯：柴胡、黃芩、茵陳、土茯苓、鳳尾草、草河車、茜草、土鱉蟲、海螵蛸、葉下珠、蒼朮。
疏肝清熱、解毒利濕，治乙肝，見口苦，心煩，胸脅滿悶，飲食不馨，惡聞葷腥，體疲懶惰，小便黃赤、味穢，脈弦，苔白膩，辨證屬病在氣分者。甲肝、丙肝，轉氨酶居高不下，黃疸指數升高，也有顯效。
（2）柴胡活絡湯：柴胡、黃芩、土元、茜草、紅花、澤蘭、當歸、白芍、草河車、茵陳、鳳尾草、白朮、海螵蛸。
治療乙肝病已經入血分者，見肝脾腫大，脅中刺痛，晝輕夜重，腹脹，體疲，睡眠不佳，齒齦流血，小便黃赤，大便不爽，脈弦而沉，舌有瘀斑，或邊尖紺紫，面目黧黑。蛋白倒置，TTT上升等。
（3）柴胡鱉甲湯：柴胡、黃芩、党參、炙甘草、半夏、生薑、紅花、茜草、鱉甲、牡蠣、乾薑、土元。
具有疏通氣血，軟堅消痞功效。治療乙肝，肝、脾腫大，早期肝硬化，舌有瘀斑，顏色紫暗，脈弦而沉澀。10劑為1療程。輕者2個療程，重者4個療程，可收到一定效果
（4）宣絡化瘀湯：藏紅花、茜草、桃仁泥、鬱金、蘇子霜、旋覆花、當歸須、降香、公丁香、佛手。
本方與柴胡鱉甲湯交替服用，屢見奇功。
3、用於精神情志疾病
如柴胡桂枝湯加減用於治療精神抑鬱症；柴胡加龍骨牡蠣湯治療精神躁狂症、精神分裂症。
4、用於婦科疾病
小柴胡湯合桃紅四物、逍遙散用於治療閉經。
柴胡桂枝湯的應用
（一）組成和方義
小柴胡湯和桂枝湯用量的1/2相合。和解少陽，暢達氣機，解肌祛風，調和營衛。
（二）仲景用柴胡桂枝湯
傷寒六七日，發熱微惡寒，支節煩疼，微嘔，心下支結，外證未去者，柴胡桂枝湯主之。（146）
（三）現代用柴胡桂枝湯
（1）外感病；
（2）肝膽病伴見四肢關節煩疼；
（3）痹證伴肝氣鬱結；
（4）神經官能證，見周身串疼，疼無定處；
（5）精神抑鬱症；郁證；
（6）脂膜炎；
（7）不安腿綜合征。
大柴胡湯的應用
（一）組成和方義
小柴胡湯去人蔘、甘草，加芍藥、枳實、大黃。有和解少陽，清瀉里實的功效。
（二）仲景用大柴胡湯
1、少陽不和兼陽明裡實
傷寒十三日不解，胸脅滿而嘔，日晡所發潮熱……此本柴胡證，下之以不得利……（104）
傷寒十餘日，熱結在里，復往來寒熱者，與大柴胡湯。（136）
2、少陽膽腑熱實證
膽熱傷津，津傷化燥，因燥成實，邪熱與膽腑精汁相結，而成少陽膽腑熱實之證。
嘔不止，心下急，鬱郁微煩，為未解也，與大柴胡湯下之則愈。（103）
傷寒發熱，心中痞硬，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之。（165）
3、代大承氣湯用於陽明腑實和雜病腹滿屬實證者
《傷寒論·可下病》篇：陽明病，發熱，汗多者，急下之，宜大柴胡湯。
腹滿不減，減不足言，當下之，宜大柴胡、大承氣湯。病腹中滿痛者，當下之，宜大柴胡湯。
4、代調胃承氣湯用
《傷寒論·可下病》篇……宜大柴胡、調胃承氣湯。
5、治病後余邪未盡，脈沉者
傷寒差以後，更發熱，小柴胡湯主之。脈浮者，以汗解之；脈沉實者，以下解之。（394）
《傷寒論·可下病》篇：傷寒後脈沉，沉者，內實也，下之解，宜大柴胡湯。
現代用大柴胡湯
1、膽囊炎、膽石症急性發作，可加大葉金錢草、海金砂、雞內金、鬱金、元胡一類葯。
2、胰腺炎，天津南開醫院清胰湯：柴胡、黃芩、白芍、大黃、黃連、木香、元胡、芒硝。
3、急性肝炎加茵陳。
4、急性闌尾炎加冬瓜子、桃仁。
5、腸梗阻，可用於單純性腸梗阻，不可用於絞窄性腸梗阻。
6、其他流感、肺炎、高血壓、急性胃炎、肋間神經痛、精神疾病、熱厥里熱已經成實者。
柴胡桂枝幹薑湯的應用
（一）組成和方義
柴胡40g，黃芩15g，桂枝15g，甘草10g，乾薑10g，牡蠣10g，栝樓根20g。
上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服。
今用量。治療內科雜病柴胡用量適當減少，牡蠣用量適當增大。功效：和少陽，暢氣機，助心脾，升津液，散結聚。
（二）仲景用柴胡桂枝幹薑湯
傷寒五六日，已發汗而復下之，胸脅滿微結，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝幹薑湯主之。（147）
（三）現代用柴胡桂枝幹薑湯
1、慢性肝病見脅痛、口乾、便溏——病人肝膽濕熱未退，脾陽氣虛，津液不足。
2、糖尿病症見口渴、便溏、情緒低落。加養陰生津之生地、玉竹、麥冬、山萸肉、五味子、人蔘、沙參。
3、慢性結腸炎腹瀉伴口乾、胸脘痞悶、腹痛。加白朮、山藥。若有結腸過敏現象，或結腸過激現象，見腹痛而瀉，喝水後瀉。加炒陳皮、炒白芍、防風炭、烏梅、藁本。
4、乳腺增生、肋軟骨炎見胸肋疼痛、口乾、便溏。加軟堅散結之夏枯草、牡蠣、海藻、昆布。
5、發熱性疾病如瘧疾，寒多熱少可去黃芩；熱入血室，寒熱交作如瘧，加赤芍、茜草、丹皮。
6、胸膜炎、膽囊炎見發熱、便溏、口渴（抓三個主症）。
7、感冒發熱兼心脾陽虛。
六、柴胡加龍骨牡蠣湯的應用
（一）組成和方義
柴胡、黃芩、生薑、半夏、人蔘、大棗、龍骨、牡蠣、鉛丹、桂枝、茯苓、大黃。功效為和少陽，暢三焦，利膀胱，瀉陽明，鎮心膽、安神志。
（二）仲景用柴胡加龍骨牡蠣湯
傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重不可轉側。（107）
（三）現代用柴胡加龍骨牡蠣湯
（1）小兒外感；
（2）精神疾病；
（3）更年期綜合征及內分泌失調所致精神不寧；
（4）高血壓病；
（5）美尼埃綜合征、眩暈。
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