美國雜誌：針灸不過是「超級安慰劑」，學者建議用科學研究應對挑戰

導讀

美國頗有影響力的科普雜誌《科學美國人》2016年8月1日發表署名文章，題目為《研究質疑針灸的價值》，有批評者認為針灸不過是「超級安慰劑」。本文作者李永明（美國中醫藥針灸學會）試圖還原中醫針灸遭遇科學評估質疑的事件始末，同時提出，這一具有爭議的結論已經對針灸海外發展造成困擾和傷害，國內針灸學術界和管理部門應引起重視，並建議把「針灸是否就是安慰劑」作為最重要的課題來攻關，希望中國對針灸研究加大投入和東西方針灸研究的進一步接軌。

針灸在美國遭到質疑已經對針灸的海外發展造成了困擾和傷害。筆者認為，科學研究提出的問題，要用科學研究來回答，用證據說話。單憑臨床經驗、主觀判斷、引用經典理論、甚至夾雜民族情緒的反應是難以回答這些來自科學界的挑戰。已經西進的針灸，是不可能退回去的，面對科學研究的挑戰，中醫別無選擇。

還原事件：

針灸價值遭質疑始末

在《科學美國人》報道中，作者以紐約時報記者賴斯頓於1971年在北京闌尾炎術後接受針灸治療的故事開始，介紹美國針灸熱幾十年來一路高漲，至今未衰。

但到目前為止，臨床研究的結果並不樂觀。最主要的問題是，很多在西方實施的臨床隨機對照針灸治療一些常見病症的試驗發現，針刺穴位與假針刺（包括針刺非穴位點、用牙籤刺激皮膚、針不穿刺皮膚等方法）的臨床療效沒有大的差別。批評者認為針灸不過是「超級安慰劑」。2012年紐約MSKCC癌症中心的專家曾做過一個大型薈萃分析，收集了29個西方針刺試驗報告，其中包括1.8萬例因疼痛接受針灸治療患者的原始數據，分析表明針灸療效統計結果要優於安慰劑對照組。但批評者認為差異太小，對小差異的臨床意義持保留觀點。

近幾年，關於針灸機理的研究確實有一些進展，除了腦啡肽通路以外，最近研究發現針刺可以通過增加組織腺苷產生鎮痛作用，但其他物理刺激也可以增加腺苷，而且這個機理不能解釋針灸對非疼痛病症的作用機理。作者還指出，對針灸機理的研究有可能推進對疼痛的認識，發現新的治療方法或藥物，治療頑固性疼痛。或許現在是取其精華，走下一步的時候了。作者的未言之意為已經到要拋棄糟粕的時候了。

其實，這篇「針灸科普」文章的到來早在期待之中。西方針灸試驗研究給針灸界帶來的困惑一直是醫學界的熱門話題。筆者曾多次就此問題發表評論文，針對這些難題提出過學術解釋和假說，還設計了科研計劃並提出了多項建議。

世界難題：

針灸同安慰劑有無差別

近幾十年來，西方用現代臨床試驗方法研究中醫針灸的療效，積累了大量循證醫學數據。試驗結果揭示了很多過去針灸界沒有意識到的現象，澄清了一些模糊的概念，同時也帶來了很多疑惑。其中最要害的問題是，為什麼西方很多隨機對照針灸試驗結果顯示針灸療效同安慰劑無差別？

對此，醫學界最常見的解釋有下列幾種：針灸的療效就是安慰劑，這些試驗結果正確，可以重複；因為在這些臨床試驗中，扎針者不懂中醫針灸、或不是中醫學院畢業及無資質、或無辨證施治、或選穴及治療方案不對、或沒使用正確針刺手法和劑量，所以療效不好，結論錯誤；西方醫學的隨機對照試驗方法不適用於驗證中醫針灸療效；試驗對照組有問題，假針灸（真刺假穴和假刺真穴）不是正確的安慰劑對照組；西方現流行的針灸療法同中國傳統針灸療法已經非常不同，試驗用的主要是西式針灸，不能證明傳統針灸無效；安慰劑等非針刺療效也是針灸療效的重要組成部分，作為整體療法，兩者不可分割，現有的試驗方法很難區分兩者差別。

針對這一內容，筆者對以上觀點提出了認識和解釋：

第1點是目前很多西方針灸試驗研究得出的典型結論，包括痛症等多種病症。也是西方醫學界和廣大民眾得到的公眾信息。此結論限制了針灸被更廣泛的接受、納入醫學指南、保險支付及法律保護，可能最後會導致針灸被排除在醫學科學界之外。

第2點是中醫針灸界普遍的「第一反應」，也是最常用的反駁理由。此觀點雖然指出了部分試驗存在的問題，但也確有一些有真正中醫專家參與設計和治療的試驗得出同樣的結論。因為這些理由的根據是針灸師的主觀判斷和經驗之談，並無嚴格的循證醫學數據，還有專業利益衝突之嫌，所以難以得到主流醫學界的認同。

第3點也是中醫界常見的觀點，表示對用西醫方法研究中醫的失望，甚至產生擔憂及恐懼。其實，「隨機對照試驗」（RCT）研究方法不僅限於西醫，在社會學等其他研究中也有廣泛應用，是一種公認的科學研究方法。說此方法不適用中醫針灸研究為時尚早。

第4點指出了問題產生的關鍵。因為絕大多數西方針灸試驗的結果表明，針灸療法同不治療或常規治療比，是有效的，只是同安慰劑對照組比，經常沒有顯著性差異。

最常用的試驗對照組有兩種：一種是「真刺假穴位」，即選不相關的體表位置針刺作為安慰劑對照。這種對照的問題是，人體有「泛穴」現象，針刺人體表面幾乎任何部位，都可能產生一定針灸效果（儘管很多傳統穴位是有相對特異性的），所以「真針假穴」對照組不是安慰劑，也是一種針灸治療；另外一種有時使用的安慰劑對照組是，「假刺真穴位，即用一種特殊設計的「假針具」或牙籤等非針具，在真的穴位上「刺激」，讓患者不能識別真假。這種對照組的問題是，除了假刺也有皮膚接觸和輕度的刺激外（不然不能矇騙患者），患者接受的不僅僅是安慰劑暗示，同時還接受了針灸附帶的心身療法（包括：放鬆療法、入靜療法、環境療法、醫生指導、音樂療法等），這些心身療法已經被證明治療疼痛等多種針灸適合症有效，這些「有效療法」加強了安慰劑組的作用，相對淡化了針灸治療組的效果。所以，「假刺真穴」並不是真正的安慰劑對照組。另外，「真刺假穴位」也有包含了心身療法的同樣的問題。因此，以上兩種臨床試驗常用安慰劑對照組，都不是真正的安慰劑對照，而是不同針灸療法的對照。因為各種因素可以將對照組的療效逐步加大，而最大療效是有極限的，所以要比較「針刺穴位」同「其他療法的總和效果」之間的區別，需要很大的樣本才能顯示出統計學差異來。這就是為什麼大多數「中小樣本」的臨床試驗研究結果顯示，針灸治療同安慰劑治療同樣有效。這個觀點還可以得到前面提到的MSKCC癌症中心的薈萃分析研究結果所的支持。

第5點陳述了常見的事實，可以解釋為什麼在西方的針灸試驗結果同中國過去的很多報道不一致。因為近幾十年來西方流行的是「軟針灸」，而中醫傳統針灸主要是「硬針灸」。如上所述，「軟針灸」附帶的心身療法內容可能要大於「硬針灸」，所以西方針灸試驗同傳統中醫針灸有一些不可比性，需要再深入研究。也就是說，即使「軟針灸」同安慰劑比較無差異，也不能證明傳統的「硬針灸」也無效。

第6點是說針灸療法（軟針灸和硬針灸）是一種複合療法，其中包含的心身療法和安慰劑效果構成一個「整體療法」，這個整體是很難分割的。目前還沒有一種好的試驗方法可以用來準確地驗證其中的每一個單一因素的效果，學術界還應該不斷探索新的研究方法。從臨床實際應用看，驗證「整體療法」的效果，使用「實效性臨床試驗」是比較現實的，最近，已經有一些臨床試驗結果支持這一觀點，NIH補充整合健康中心在2016年發表的未來研究計劃中，也強調要按照臨床實際使用情況驗證療法的效果。

簡而言之，上述幾種解釋中，第4點指出了問題的關鍵，5和6補充了其他問題，而2、3點則是非主要問題，第1點是因為試驗設計問題而得出的「偽像」。

應對方式：

臨床研究回應質疑

在西方完成的數百個隨機對照針灸臨床試驗中，有些設計嚴密，質量很高，耗資巨大。雖然一些試驗的結論不被中醫針灸界認同，與針灸臨床實際情況還有很大差異，有關試驗方法學的爭議還在繼續，但這些試驗無疑為重新認知針灸療法提供了寶貴的資料和循證醫學的證據。西方針灸臨床試驗揭示很多現象，其中有些針灸界以前並不一定廣泛知曉：

針灸是安全的療法，在西方接受度很高，針灸適用的病症，比以前認識的更廣泛；針灸治療疼痛等多種病症的試驗表明，大部分情況下，針灸的療效明顯優於不治療；對於一些病症，針灸的療效同常規療法相同或更好；針灸的療效包括了心身療法和安慰劑等多種因素，不僅僅是針刺本身的作用；針刺非穴位體表點，針刺不「得氣」，也可能產生療效；針刺的療效同心身療法和安慰劑等因素很難分離，之間的差異可能不大，需要大樣本和特殊試驗設計，才可能檢測出統計學差異。

當然，西方臨床試驗揭示出的最有爭議的現象還是「針灸療效等同安慰劑」。如上所述，這很可能是一種假象，由此得出的針灸無效和沒有臨床價值的結論是不成熟的，有待商榷。主要理由是這些臨床試驗中的對照組都存在上面提到的「硬傷」，不是真正的安慰劑對照。事實上，這一具有爭議的結論已經對針灸的海外發展造成了困擾和傷害，對針灸針立法、納入醫療保險、被醫學指南推薦等都會有嚴重的負面影響。這些對中醫針灸「性命攸關」的問題早就應該引起針灸學術界和管理部門的重視。

對此，筆者提出如下建議解決方法：當前針灸界需要把「針灸是否就是安慰劑」作為最重要的課題來攻關；建立針灸臨床研究的領銜團隊，達成專家共識，集中多學科專家和資源，關注針灸臨床療效等基本問題；希望中國對針灸研究的加大投入和東西方針灸研究的進一步接軌，在未來5~10年內，完成一些有意義的臨床試驗研究，為醫學科學界及公眾提供更清晰的信息。

作者：李永明美國中醫藥針灸學會

新媒體編輯：朱蕗鋆

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