解謎：大柴胡湯中究竟有沒有大黃？

小編導讀

出自《傷寒論》的大柴胡湯，本是表裡雙解良藥，但關於此方中有無大黃的這一問題，在歷代醫家的研究中，似乎是一種「公說公有理，婆說婆有理」的狀態，各持一言。小編也很好奇，大柴胡湯中究竟有沒有大黃？您又是怎麼看的？不妨在文末的寫留言處寫下您的見解，同時來看看本文作者的看法。

《傷寒論》大柴胡湯一方，歷代多數醫家認為應有大黃，然亦有認為大柴胡湯無大黃者。筆者認為，推究大柴胡湯有無大黃，應著眼於《傷寒論》的整體內容，溯本求源，才能得出符合原書本意的正確結論。

一、大柴胡湯應有大黃的理由欠足

綜觀諸家之言，認為方中有大黃的理由有四：王叔和編次、林億等校訂本的方後注云：「一方加大黃二兩。若不加，恐不為大柴胡湯。」據原文「與大柴胡湯下之則愈」一語，測知方中當有大黃。大柴胡湯證中有嘔不止、心下急、鬱郁微煩、心中痞硬、嘔吐而下利等為陽明裡實證，無大黃何以攻下里實。征之臨床，大柴胡湯用於膽囊炎、胰腺炎和急性胃腸炎等，大黃為必用之葯。

筆者認為上述理由欠足。從方後注文不難看出，王叔和、林億等編次校訂《傷寒論》時，所看到的底本並無大黃，故云「一方加大黃二兩」。對於其他書有大黃的觀點，校訂者是贊同的。出於保持《傷寒論》的原貌，才在方後注文中提出自己的看法：「若不加，恐不為大柴胡湯。」「恐」本身就有商榷之意，所以「恐不為」不等於「不為」大柴胡湯。當然方中無大黃既可能系傳抄脫落，也可能是後人所加，單憑此說，難以定論。持「下之則愈」為方中當有大黃者，多是拘於「下之」二字。殊不知《傷寒論》中「下之」含有多意，如107條中「胸脅滿微嘔，日晡所發潮熱」，顯系大柴胡湯證，而用大柴胡湯「下之以不得利」，說明本方僅能使大便通暢，並不應該出現下利，可見此處「下之」二字與承氣湯「下之」的含義有所區別。同樣道理，252條「與小承氣湯和之愈」，也不能認為小承氣湯就是和解之劑。類似提法在《傷寒論》中並非一處，因此不能據「下之」二字即言方中必用大黃。誠如冉雪峰所說，此「非下陽明乃下少陽，仍是少陽內樞下樞之意……若謂本方原有大黃，或必用大黃，則牽制本方外樞之力」。此「外樞」「下樞」，是藉以說明小柴胡湯和解少陽樞機偏於升，大柴胡湯偏於降而已，頗有破疑解惑之見地。大柴胡湯證是由小柴胡湯證發展而來，除見往來寒熱、胸脅苦滿，尚以嘔不止、心下急、鬱郁微煩、心中痞硬、嘔吐而下利為其主症。此乃少陽樞機不利，里氣壅滯之故。認為大柴胡湯證為陽明裡實者，多釋心下痞硬，是熱結胃脘之象，下利是熱結旁流所致。豈不知熱結旁流為陽明腑實之重症，至此下利清水臭穢，而腹滿痛不減，按之堅硬有塊，並見循衣摸床、撮空理線等神志癥狀，其病情危篤，絕非大柴胡湯力所能及。若照此推理，梔子豉湯證由於無形邪熱內擾胸膈，致「胸中窒」「心中結痛」及梔子厚朴湯證的「心煩腹滿」，不也屬於陽明腑實證不成？其實，嘔吐而下利，是胃氣壅滯、升降失常的反應，與心中痞硬並見，說明無形熱壅氣滯較甚，與陽明有形之里實熱證迥然有別。因而用大黃攻其里實的說法難以成立。《傷寒論》方，旨在示人以法，大柴胡湯廣泛用於膽囊炎、胰腺炎等，顯示出其古方今用的強大生命力。但絕不能因為現在用治此類疾病必用大黃，即反證大柴胡湯方當有大黃，強加於古人。目前臨床多用小柴胡湯加石膏治療原因不明兼少陽證之高熱，療效確切，能否說明小柴胡湯原方當有石膏？不言而喻，《傷寒論》原方組成與後世在此基礎上的加減運用不同，以此作為論據，毫無說服力。至於現代使用本方多用大黃，那是後世擴大運用範圍，加減變化的另一回事。因此，柯韻伯認為「此方是治三焦無形之邪熱，非治胃腑有形之實邪……仲景不用大黃之意曉然。後人因有下之二字，妄加大黃以傷胃氣，非大謬乎」是不無道理的。

二、大柴胡湯當無大黃的根據

除上述論證外，大柴胡湯當無大黃，尚有以下六方面根據：按治則分析，《傷寒論》209條指出：「傷寒嘔多，雖有陽明證，不可攻之。」少陽以嘔為主症，大柴胡湯更是「嘔不止」，可見本方證確屬禁攻之例。仲景既言嘔多見陽明證者也不可用攻，何況本方不具有陽明證，其禁攻下，已顯而易見。210條又云：「陽明病，心下硬滿者，不可攻之。」其心下硬滿系熱結胃脘，胃氣壅滯，與陽明腑實的部位有上下之別，性質有無形、有形之分。若但據心中痞硬或心下硬滿，貿然攻下，必傷中氣，每致下利之變證，故言方有大黃，則與原書治則相悖。從煎服法來看，大柴胡湯系「去滓再煎」法。《傷寒論》中去滓再煎方劑的特點，多屬於和解之劑，且寒熱並用，具有扶正祛邪的作用。再煎之目的，是使其藥性更加協調，作用和緩持久，所以大柴胡湯以此煎法，其功效主治不言自明。相反，《傷寒論》凡具瀉下作用的方劑，不論其作用大小，均未見有此種煎法。故若言本方瀉下，似與理難通。以大黃煎煮時間而論，《傷寒論》湯劑用大黃者計12方，除大承氣湯、柴胡加龍牡湯大黃後下少煎外，余者均與他葯同煎，並根據病情的需要，煎煮時間長者由七升煎至三升，短者由三升煎至一升半。惟大柴胡湯「以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎，取三升」。雖《傷寒論》湯方煎藥非以時計算，但大黃從一斗二升煎至三升，足見其為久煎。據現代藥理研究，大黃主要含有瀉下成分（蒽醌苷）和收斂成分（鞣質）兩種，若煎煮時間過長，瀉下成分破壞，收斂成分煎出，非但不能瀉下，相反會出現便秘的副作用。故以此旁證，本方亦當無大黃。依方後注文來看，《傷寒論》運用瀉下方劑的原則是得效即止，慎勿過劑。如大承氣湯方後註明「得下，余勿服」，小承氣湯亦註明「初服者當更衣，不爾者盡飲之，若更衣者勿服之」。而大柴胡湯僅強調「溫服一升，日三服」，並無類似注文，證明原方本身並無瀉下作用。從仲景名大小諸方來看，多是據其程度不同而有所區別。如承氣湯根據陽明腑實熱結的程度不同方有大小之分；建中湯由於中焦虛寒的輕重不同方有大小之異……柴胡湯與上理相同，也是根據少陽樞機不利，鬱熱內壅的程度不同而方有大小之別。因此，小柴胡湯與大柴胡湯均為和解少陽之劑，具有疏解少陽、宣洩鬱熱的作用，所不同者是小柴胡湯病證較輕，大柴胡湯病證較重而已。與《金匱要略》聯繫比較，《金匱要略》用大柴胡湯僅一見，從條文「按之心下滿痛者，此為實也。當下之，宜大柴胡湯」來看，很難說明本條即是大柴胡湯證。按照通常的說法，大柴胡湯主治少陽陽明合病，就應具備少陽與陽明兩經證候，若但以心下滿痛為實，宜大柴胡湯下之，那麼大柴胡湯證與三承氣湯證還有什麼區別？鑒於歷史等客觀原因，《金匱要略》中文字錯簡存疑甚多，故以《金匱要略》大柴胡湯有大黃，論證《傷寒論》大柴胡湯有大黃，似有不妥。再者，仲景不可能在同一時間內，在同一著作中，寫出兩個名稱相同，而藥物不同的方劑。因此，不論《傷寒論》抑或《金匱要略》的大柴胡湯，均當無大黃。

最後值得說明的是，現在使用大柴胡湯已不再用去滓再煎法，且方用大黃又多系後下，這就與《傷寒論》的原意不盡相同。若按今之用法，硬套《傷寒論》中的大柴胡湯證，勢必會得出與原書不同的結論來。古今對本方有無大黃聚訟不已的主要原因，就是將《傷寒論》的原意與後世的運用混為一談，這個教訓應引以為戒！

欄目：經方學堂/欄目主持：劉觀濤

新媒體編輯：王丹

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