前置胎盤的原因及應對策略
前置胎盤（placentaprevia）是指在妊娠28周後，若胎盤附著於子宮下段，下緣達到或覆蓋宮頸內口，位置低於胎兒先露部。是妊娠晚期出血的主要原因之一，以及嚴重併發症之一，處理不當能危及母兒生命安全。胎盤是胎兒附屬物，在胎兒生長發育過程中起重要作用，若發生異常，可對母體或胎兒造成危害。正常胎盤附著於子宮體部的後壁，前壁或側壁。
1致病因素
目前原因尚不清楚，常與如下因素有關：1、多次妊娠、多次人工流產、多次刮宮操作及剖宮產手術等，均可以引起子宮內膜受損，當受精卵植入子宮蛻膜時，因血液供給不足，為了攝取足夠營養而胎盤面積擴大，甚至伸展到子宮下段；2、當受精卵抵達子宮腔時，其滋養層發育遲緩，尚未發育到能著床的階段而繼續下移植入子宮下段，並在該處生長發育形成前置胎盤；3、有學者提出吸煙及毒品影響子宮胎盤供血，胎盤為獲取更多的氧供應而擴大面積，有可能覆蓋子宮頸內口，形成前置胎盤；4、多胎妊娠由於胎盤面積大，延伸至子宮下段甚至達到宮頸內口。[1]
2.疾病預防
採取積極有效的避孕措施，減少子宮內膜損傷和子宮內膜炎的發生；避免多產、多次刮宮或引產，降低剖宮產率，預防感染，計劃妊娠婦女應戒煙、戒毒，避免被動吸煙；加強孕期管理，按時產前檢查及正確的孕期指導，早期診斷前置胎盤，及時正確處理。
3.併發症
1、產後出血：分娩後由於子宮下段肌組織菲薄收縮力較差，附著於此處的胎盤剝離後血竇一時不易縮緊閉合，故常發生產後出血。
2、植入性胎盤：因子宮蛻膜發育不良等原因，胎盤絨毛可植入子宮肌層，使胎盤剝離不全而發生大出血。
3、產褥感染：前置胎盤的胎盤剝離面接近宮頸外口，細菌容易從陰道侵入胎盤剝離面，多數產婦貧血、體質虛弱，容易發生感染。[2]
4.主要分類
根據胎盤下緣與宮頸內口的關係，將前置胎盤分為3類：
前置胎盤三種類型（1）完全性前置胎盤（complete placenta previa）又稱中央型前置胎盤，胎盤組織完全覆蓋宮頸內口。
（2）部分性前置胎盤（partial placenta previa）胎盤組織部分副高宮頸內口。
（3）邊緣性前置胎盤（marginal placenta previa）胎盤下緣附著於子宮下段，下緣達到宮頸內口，但未超越宮頸內口。
胎盤位於子宮下段，胎盤邊緣極為接近但未達到宮頸內口，稱為低置胎盤。胎盤下緣與宮頸內口的關係可因宮頸管消失、宮口擴張而改變。如臨產前為完全性前置胎盤，臨產後因宮口擴張而成為部分性前置胎盤。前置胎盤類型可因診斷時期不同而各異。通常按處理前最後一次檢查結果決定分類。
根據疾病的兇險程度，前置胎盤又可分為兇險性和非兇險性。兇險性前置胎盤（pernicious placenta previa）指前次有剖宮產史，此次妊娠為前置胎盤，發生胎盤植入的危險為50%。
5.臨床表現
常見癥狀
妊娠晚期或臨產時，發生無誘因的無痛性反覆陰道流血是前置胎盤的典型癥狀，偶有發生於妊娠20周左右者。出血是由於妊娠晚期或臨產後子宮下段逐漸伸展，牽拉宮頸內口，宮頸管縮短；臨產後規律宮縮使宮頸管消失成為軟產道一部分。宮頸口擴張時，附著於子宮下段或宮頸內口的胎盤不能相應地伸展，導致前置部分的胎盤自其附著處剝離，使血竇破裂而出血。前置胎盤出血前無明顯誘因，初次流血量一般不多，剝離處血液凝固後，出血可暫時停止，也有第一次出血即發生致命性大出血而導致休克。隨著子宮下段不斷伸展，出血往往反覆發生，出血量亦越來越多。陰道流血發生時間的早晚、反覆發生的次數、出血量的多少與前置胎盤的類型有很大關係。完全性前置胎盤往往初次出血的時間早，約在妊娠28周左右，稱為「警戒性出血」；反覆出血的次數頻繁，量較多，有時一次大量出血即可使患者陷入休克狀態；邊緣性前置胎盤初次出血多發生在妊娠晚期或臨產後量也較少；部分性前置胎盤初次出血時間和出血量介於上述兩者之間。部分性或邊緣性前置胎盤患者，破膜有利於胎先露對胎盤的壓迫，破膜後胎先露若能迅速下降，直接壓迫胎盤，流血可以停止。由於反覆多次或大量陰道流血，患者可出現貧血，貧血程度與出血量成正比，出血嚴重者可發生休克，胎兒發生缺氧、窘迫，甚至死亡。
常見體征
患者一般情況與出血量有關，大量出血時可有面色蒼白、脈搏增快微弱、血壓下降等休克現象。腹部檢查：子宮軟，無壓痛，大小與停經周數相符，因子宮下段有胎盤佔據，影響胎先露入盆，故先露部高浮，約有15%並發胎位異常，尤其為臀位。反覆出血或一次出血量過多可使胎兒宮內缺氧，嚴重者胎死宮內。當前置胎盤附著於子宮前壁時，可在恥骨聯合上方聞及胎盤雜音。臨產時檢查：宮縮為陣發性，間歇期子宮可以完全放鬆。
6.診斷鑒別
（1）病史妊娠晚期無痛性陰道流血、且既往有多次刮宮、分娩史、子宮手術史、孕婦不良生活習慣，輔助生殖技術或高齡孕婦、雙胎等病史，有上述癥狀及體征，對前置胎盤的類型可做出初步判斷。
（2）輔助檢查B型超聲檢查可以清楚顯示子宮壁、胎盤、胎先露及子宮頸的位置，並根據胎盤下緣與宮頸內口的關係，確定前置胎盤類型。前壁胎盤、膀胱充盈有助診斷。以明確診斷。陰道B型超聲能更準確地確定胎盤邊緣和宮頸內口的關係，但在已有陰道流血時應謹慎使用。B型超聲診斷前置胎盤時須注意妊娠周數，妊娠中期胎盤佔據子宮壁一半的面積。因此，胎盤貼近或覆蓋宮頸內口的機會較多，至妊娠晚期胎盤佔據宮壁的面積減少到1/3或1/4，同時子宮下段形成及伸展增加了宮頸內口與胎盤邊緣之間的距離，大部分胎盤可隨子宮體上移而成為正常位置胎盤。妊娠中期B型超聲檢查發現胎盤前置者，不宜診斷為前置胎盤，而應稱為胎盤前置狀態。
在胎盤疾病診斷中，磁共振（MRI）因對軟組織解析度高有優越性，可全面、立體觀察，全方位顯示解剖結構，而且不依賴操作者的技巧，也不需要充盈膀胱，綜合評價有利於對病變定性，尤其是對於胎盤位於子宮後壁及羊水較少的產婦。
（3）產後檢查胎盤和胎膜對產前出血者，產後應仔細檢查胎盤胎兒面邊緣有無血管斷裂，可提示有無副胎盤。若前置部位的胎盤母體面有陳舊性黑紫色血塊附著，或胎膜破口距胎盤邊緣距離
7.鑒別結果
（1）胎盤早剝I型胎盤早剝主要癥狀為陰道流血，出血量一般較多，色暗紅，可伴有輕度腹痛或腹痛不明顯。重型胎盤早剝可出現突然發生的持續性腹痛和（或）腰酸、腰痛，其程度因剝離面大小及胎盤後積血多少而不同，積血越多疼痛越劇烈。嚴重時可出現噁心、嘔吐，以至面色蒼白、出汗、脈弱及血壓下降等休克徵象。可無陰道流血或僅有少量陰道流血，貧血程度與外出血量不相符。B型超聲可發現胎盤增厚、胎盤後血腫，胎盤邊緣竇破裂時，胎盤位置正常。
（2）胎盤帆狀附著、前置血管破裂主要為胎兒的出血，由於血管的位置異常，在胎膜發生破裂時血管也破裂，突然出血，胎兒迅速死亡，但對母親的危害不大。
（3）其他其他原因發生的產前出血，如胎盤邊緣血竇破裂及宮頸病變如息肉、糜爛、宮頸癌等，結合病史通過陰道檢查、B型超聲檢查及分娩後胎盤檢查可以確診。
8.治療方式
處理方案
原則是抑制宮縮、止血、糾正貧血和預防感染。根據陰道流血量、有無休克、妊娠周數、產次、胎位、胎兒是否存活、是否臨產及前置胎盤類型等綜合做出決定。兇險性前置胎盤處理，應當在有條件的醫院。
（1）期待療法適用於妊娠
（2）一般處理取側卧位，絕對卧床休息，血止後方可輕微活動；禁止性生活、陰道檢查及肛查；密切觀察陰道流血量；一般不採用陰道B型超聲檢查。胎兒電子監護胎兒宮內情況，包括胎心率、胎動計數等；為提高胎兒血氧供應，每日間斷吸氧，每次20分鐘；糾正貧血，補充鐵劑，維持正常血容量，血紅
（3）藥物治療必要時給予地西泮等鎮靜劑。在保證孕婦安全的前提下儘可能延長孕周，抑制宮縮，以提高圍產兒存活率，出血時間久，使用抗生素預防感染。估計孕婦近日需終止妊娠，如果胎齡小於34周，促胎肺成熟。蛋白低於70g/L時，應輸血，使血紅蛋白>=100g/L，血細胞比容>0.30。
妊娠35周以後，子宮生理性收縮頻率增加，前置胎盤出血率隨之上升，可適時終止妊娠。資料表明，妊娠36周以後擇期終止妊娠時，圍產兒結局明顯好於等待至36周以上自然臨產者。
（4）緊急轉運如患者陰道流血多，懷疑兇險性前置胎盤，當地無醫療條件處理，應建立靜脈通道，輸血輸液，止血，抑制宮縮，由有經驗的醫師護送，迅速轉診到上級醫療機構。
終止妊娠
（1）終止妊娠指征：孕婦反覆發生多量出血甚至休克者，無論胎兒成熟與否，為了孕婦安全應終止妊娠；胎齡達妊娠36周以上；胎兒成熟度檢查提示胎兒肺發育成熟者；胎齡在妊娠34-36周，出現胎兒窘迫徵象，或胎兒電子監護髮現胎心異常、監測胎肺未成熟者，經促胎肺成熟處理後；胎兒已死亡或出現難以存活的畸形，如無腦兒。
（2）剖宮產指征：完全性前置胎盤，持續大量陰道流血；部分性和邊緣性前置胎盤出血量較多，胎先露高浮，胎齡達妊娠36周以上，短時間內不能結束分娩，有胎心、胎位異常。
手術應當由技術熟練的醫師實施。術前積極糾正貧血，預防感染等，備血，做好處理產後出血和搶救新生兒的準備。
（3）陰道分娩：適用於邊緣性前置胎盤、枕先露、陰道流血不多、無頭盆不稱和胎位異常，估計在短時間內可以結束分娩者。可在備血、輸液條件下人工破膜，破膜後胎頭下降壓迫胎盤前置部位而止血，並可促進子宮收縮加快產程。若破膜後胎先露部下降不理想，仍有出血或分娩進展不順利，應立即改行剖宮產術。但需要提醒注意的是胎盤附著於子宮後壁的邊緣型前置胎盤在產程胎頭下降過程中由於胎盤受胎頭及骶骨兩個骨性器官的擠壓，易出現胎盤血流受壓而引起胎兒缺氧，因此需要在產程中密切加強監護。
9，疾病護理
（1）需立即終止妊娠者，孕婦左枕側卧位，開放靜脈，配血，做好輸血準備。在搶救休克的同時，做好術前準備，監測母兒生命體征。
（2）接受期待療法孕婦的護理：
孕婦需絕對卧床休息，以左側卧位為佳，定時、間斷吸氧。進行腹部檢查時動作要輕柔，禁作陰道檢查及肛查。
糾正貧血。除用藥或輸血等措施外，還應加強營養指導。
監測病情變化。嚴密觀察並記錄孕婦生命體征，陰道流血的量、色，監測胎兒宮內狀態。
預防產後出血和感染。
10.注意事項
（1）孕婦應減少活動，卧床休息以左側卧位為宜，如有腹痛、出血等不適癥狀，立即就醫。
（2）避免進行增加腹壓的活動，如用力排便、頻繁咳嗽、下蹲等，避免用手刺激腹部，變換體位時動作要輕緩。（3）保持外陰清潔，會陰部墊衛生清潔墊，勤換內褲，預防感染。
（4）飲食應營養豐富、全面多食含鐵較高食物，如棗、瘦肉、動物肝臟等預防貧血。長期卧床為避免便秘應增加蔬菜水果的攝入，養成定時排便的習慣。
（5）長期卧床者應適當肢體活動，家屬可協助給予下肢按摩，以預防肌肉萎縮，防止血栓形成。同時每日進行深呼吸練習，鍛煉肺部功能，預防肺炎的發生。
（6）進行胎兒自我監護——自數胎動。
11.健康教育
（1）保持清潔，防止感染。
（2）加強孕期保健，妊娠期出血無論量多少均應及時就醫。
（3）對期待療法有效的孕婦出院後，囑其多休息，避免劇烈活動，學會自我監測，若再出血，隨時就診
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