肝硬化合并腸系膜上動脈栓塞一例

主訴 病史

女性患者，46歲，浙江台州人。2010年9月15日無明顯誘因出現上腹部持續性脹痛，伴陣發性絞痛，噁心，嘔吐3～4次／d。嘔吐物為胃內容物；大便5-6次／d，呈黃色，水樣；同時發熱，體溫39℃，伴畏寒，無寒戰，納差，乏力明顯。外院擬診為「急性胃腸炎」，予抗感染、解痙止痛等對症治療，腹痛、腹脹癥狀無好轉．仍發熱，且腹痛呈全腹性，腹脹進行性加重。 2010年9月23日收住當地醫院，實驗室檢查如下：腹水常規：微混，有核細胞計數1180×10^6／L，分葉核45％，淋巴細胞55％。腹水生物化學檢查：總蛋白19.3 g／L，白蛋白12.7g／L，乳酸脫氫酶165 U／L，糖11.6nunol／L，腺苷脫氨酶ll U/L。診斷為「原發性細菌性腹膜炎」，先後予頭孢曲松、頭孢他定抗感染治療，腹痛略減輕。體溫恢復正常5 d後，再次出現發熱38℃以上，腹痛腹脹再次加重，於2010年10月8日入我院進一步診治。患者發病以來，無明顯盜汗，體質量下降不明顯。 既往史：患者有「HBeAg陽性慢性乙型肝炎」史9年，1年前確診為肝炎後代償期>。予拉米夫定抗病毒治療，治療期間監測HBV DNA下降．但未降至檢測下限，轉氨酶持續正常。10餘年前有雙側卵巢囊腫切除術史，術後曾發生下肢、上肢2次靜脈血栓。9年前有心臟瓣膜修補術史。

查體 輔查

入院時體格檢查：神志清醒，精神欠佳，皮膚鞏膜無明顯黃染，面部毛細血管擴張，肝掌可疑。兩下肺呼吸音低，未聞及明顯乾濕羅音。心率100次／min，律齊，各瓣膜區未聞及明顯病理性雜音。腹部明顯膨隆，腹壁靜脈顯露，腹部右側中下腹壓痛陽性，尤以右下腹為甚，反跳痛陽性，無肌強直，Murphys(±)，肝脾觸診不滿意，全腹叩診呈濁音。無腸鳴音亢進，雙下肢無凹陷性水腫，神經病理征陰性。 實驗室檢查： 外周血常規：白細胞計數5.52×10^9/L，血紅蛋白98g／L，紅細胞計數3.45×10^12／L。血小板計數88×l0^9／L。單核細胞13.2％，中性粒細胞75.2％。 病毒學：HBsAg陽性，HBeAg陽性，抗-HBc陽性。HBV DNA 7.11×10^6 IU／ml，YMDD變異陽性。 肝功能：ALT 19U／L。總膽紅素22.8 umol／L，白蛋白29g／L。 凝血：凝血功能欠佳，血漿凝血酶原時間15.7 s，國際標準化比率1.48。 腹水常規：淡血性，紅細胞明顯增多(2560×10^6／L)。李凡他實驗為陽性。有核細胞計數110×10^6／L。 腹水生物化學檢查：總蛋白25 g／L，腹水腺苷脫氨酶陰性，抗酸染色及塗片均陰性，腹水脫落細胞陰性，腹水細菌培養結果為陰性；腹水結核培養結果為陰性。 免疫學檢查：抗核抗體陰性，可溶性核抗原全套陰性，T淋巴細胞結核斑點試驗為陰性。 X線腹部平片：見腸管積氣及小液平，未見明顯梗阻或穿孔徵象。 腹部B超：肝硬化，腹水，膽囊壁毛糙增厚，脾大。 腹部CT：肝硬化，大量腹盆腔積液，脾大，未見包塊。 胸部X線，CT：胸部術後改變，兩下肺炎症，左側胸腔積液。

診斷 處理

診療經過：患者入院後先後予亞胺培南西司他丁，阿米卡星、甲硝唑、萬古黴素等抗感染治療，並予拉米夫定聯合阿德福韋酯抗病毒治療。患者仍持續高熱，呈稽留熱，腹痛明顯，但對症治療可緩解，全身感染中毒癥狀不明顯。 再次腹穿提示，腹水常規：黃色，混濁，紅細胞計數：4320×10^6／L，李凡他試驗：1+，淋巴細胞：20％，中性粒細胞：80％，有核細胞計數：440×10^6／L。 腹部門靜脈、腔靜脈，肝靜脈三維重建CTV發現，腸系膜上靜脈血栓形成，門靜脈及其屬支迂曲擴張 診斷：乙型肝炎肝硬化合并腸系膜上靜脈血栓

隨訪 討論

腸系膜靜脈血栓（MVT）最常累及的是腸系膜上靜脈，80%是繼發性MVT，20%是特發性的。其發生的危險因素包括：（1）高凝因素：V因子缺乏，抗凝血酶，蛋白C、蛋白S缺乏，促凝血酶基因G20210A突變，血纖維蛋白異常，抗磷脂綜合征；（2）手術因素：腹部手術，脾切除，門腔靜脈手術，食管靜脈曲張硬化療法；（3）其他疾病：闌尾炎、門靜脈炎、憩室炎、胰腺炎、腹膜炎、炎症性腸病、腫瘤、肝硬化；（4）其他情況：妊娠，口服避孕藥，減壓病。 MVT臨床表現無特異性，主要為腹痛、腹脹、腹部膨隆、腹膜刺激癥狀、血性腹水，嘔吐、發熱、腹部X線腸積氣、液平亦有一定比例。最常見的併發症是腸梗死和腹膜炎。MVT因缺乏特異的臨床表現，容易漏診。增強CT可作為較常用的診斷手段，其價值在於可以減少潛在的延誤治療的風險。但血管介入及剖腹探查手術仍是十分重要的診斷手段。

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