前方高能：仲景用桂枝的奧秘，只分享一次！

健康 09-21

導讀

那一句「中醫的出路在臨床，中醫的發展在療效」，讓不少中醫人挖空心思地去提高療效，但提高療效的根本，很多人卻沒有注意到。沒有精準的辨證，沒有合理的遣方用藥，又哪來的療效的提高？遣方用藥，又離不開對藥物深透的了解，譬如用量、配伍，都是很重要的。今且分享仲景用桂枝的奧秘，只分享一次喲~

學術界有這樣一句話：中醫的出路在臨床，中醫的發展在療效。這句話是正確的，但是我們仔細一想，臨床最重要的是什麼呢？當然是療效。怎麼樣提高療效呢？我認為提高療效的方法很多，其中重要的一條是從前人傳給我們的中醫經典著作中吸收一些精華和智慧，為我們臨床所用。這是一個不可以忽視的途徑。我的老師裘沛然先生曾經講過：搞中醫臨床最重要的是兩點：一是識證；二是立方遣葯。沒有識證，用藥就不明確，療效就無法提高。

北京四大名醫之一孔伯華先生說：「欲盡中藥之能，必須依據《本經》，欲盡中藥之用，必須參酌仲景《傷寒論》。」他還告訴我們，遣葯要搞清楚藥物的功能，不要忘記看《神農本草經》。我們過去認為，中醫四大經典是《內經》《傷寒》《金匱要略》《溫病》。我認為中醫四大經典應該是《內經》《傷寒》《金匱要略》《神農本草經》。《神農本草經》是東漢時期的中藥經典，它記載了藥物的功效。在我們當今倡導「讀經典，做臨床」的熱潮中，中藥的經典也不要忘記讀一讀。第二，孔伯華先生還講，我們要讀一讀《傷寒雜病論》，了解藥物的配伍和劑量。我們確實應該回過頭來溫習一下《傷寒雜病論》中藥物的配伍和用量，包括它的煎服法，為臨床診療提供參考。

今天我們就對張仲景用桂枝之法做一梳理，並結合我自己應用桂枝的一些體會，和各位同道進行交流。

《神農本草經》出在東漢，比《傷寒雜病論》還要早，它裡面只有牡桂和菌桂，沒有「桂枝」的名稱。到《傷寒雜病論》，才有桂枝的記載。但是我們讀《傷寒雜病論》時可能不太清楚，《傷寒雜病論》所講的桂枝與我們今天所講的桂枝不是一回事。因為在東漢時期，肉桂和桂枝是不分的。所以，在學習和研究張仲景經方的時候，我們要分析一下，這個桂枝是我們現在所講的桂枝，還是肉桂。

張仲景在《傷寒雜病論》的處方中用甘草的頻率是最高的，第二就是桂枝。

其中有76個方用桂枝，《傷寒論》有41個方，《金匱要略》有35個方。我們對這76個方再進一步分析，以桂枝名方的有36方。

一、桂枝的功效

1.調和營衛

《傷寒論》說：「太陽病，頭痛，發熱，汗出，惡風，桂枝湯主之。」過去學界認為：「無汗用麻黃，有汗用桂枝。」我認為這個觀點不完全正確。我們用桂枝湯不是以有汗、無汗作為辨證的要點，只要屬於營衛不和的，不管是有汗、無汗，都可以用桂枝湯。

2.溫經通陽

桂枝雖然屬於辛熱類葯，但嚴格地講，它是辛溫的，不是辛熱的。熱與溫在程度上是不一樣的。所以，桂枝真正的功效，不是辛熱助陽，而是辛溫通陽，通過溫通衛陽來達到解表之效。也就是說，人體受到外邪以後，陽氣不能正常地敷布，出現營衛不和，或者經絡不和、臟腑不和，都可以用桂枝來溫通陽氣。如心臟不好，受了寒邪，心脈痹阻，用桂枝不是溫陽，而是通陽。通陽跟溫陽是有所區別的。受了寒，氣血不能流通，可用桂枝溫經通陽、除痹泄痞。比如，臨床上碰到腹脹的初診病人，一般都用疏肝理氣寬脹之法，但是，有一部分人還是脹。葉天士說：「除脹以通陽為務。」當理氣葯沒有效果時，可以加桂枝通陽除脹。劉河間講過，一般外感病中熱脹多而寒脹少，而內傷病中寒脹多而熱脹少。所以內傷病治療過程中，如遇有寒，寒性凝滯，導致氣機阻礙而引起痞脹的，要用通陽法。我在臨床上碰到主訴腹脹的病人，第一步用通調之法理氣疏肝除脹；不效的話，就根據葉天士所講的「除脹以通陽為務」，在健脾疏肝理氣的基礎上加一味桂枝通陽，效果明顯。

3.化氣行水

如《傷寒論》中的五苓散。太陽受了外邪以後，水氣不能敷布，表現為脈浮，小便不利，微熱消渴，五苓散主之。五苓散用桂枝的功效就是通陽。一般水腫病機總離不開肺、脾、腎三臟，可以用利水葯，淡滲利水，如不行就要通陽利水。尤其對於頑固的水腫，要重用桂枝以通陽利水，通陽可以增強氣化功能。水為有形之邪，只有通過無形的陽氣來蒸騰氣化，才能泄出體外。

4.溫經除濕

《金匱要略》治療風濕病有三個處方，均取桂枝溫經脈、祛寒濕的作用。

比如桂枝加附子湯，治療風勝於濕，身體疼煩不能自轉側。風寒濕三氣雜至，外邪侵犯經絡，使得經絡氣血痹阻不暢，身體疼煩不能轉側，這在外感風濕病中經常出現。第二個處方甘草附子湯，治療寒濕較重，骨節疼煩，掣痛不得屈伸，屬於寒濕偏重的。另外一個，桂枝芍藥知母湯，治療熱痹，諸肢節疼痛，身體尫羸，腳腫如脫。這三個處方中都有桂枝，取其溫經除濕作用。中醫用藥有時應用「取類比象」或者「取象比類」的思維方式。桂枝辛溫，辛者能散能橫行，橫行肢臂，用桂枝可起到溫經除濕的作用。

5.溫中補虛

小建中湯治療虛勞里急、腹中痛，用桂枝溫中補虛。小建中湯是桂枝湯加飴糖，重用白芍，原方就是桂枝湯。我們現在常用桂枝湯加減治療潰瘍病、胃脘痛等。若出現飢餓時痛得比較厲害，或者半夜經常痛醒，用小建中湯重用白芍或者加黃芪、党參之類溫中補虛。此桂枝沒有止痛作用，而取其溫中補虛之效，伍芍藥緩急止痛。所以中醫的奧妙在配伍。配伍中劑量一變，治療的側重點完全變了。

6.平沖降逆

桂枝加桂湯可以治療奔豚。奔豚屬於胃腸神經官能症。《傷寒論》用桂枝加桂湯治療氣從少腹上沖於心之病證。我在醫院門診中也曾經碰到過幾位，氣從少腹上沖，所謂奔豚，實際上是患者比較消瘦，可以診得腹主動脈的搏動，患者自己感到有一股氣往上沖，這是典型的胃腸神經官能症，用桂枝加桂湯。後世有個奔豚湯也有溫中、平沖降逆的作用。有人認為這個桂枝可能指肉桂，平沖降逆。後世注家有不同的看法，我認為還是要根據有是證、用是葯的原則來分析。

7.通絡祛瘀

桃核承氣湯治療太陽病不解，熱結膀胱，其人如狂，少腹急結者。這是太陽病腑證中的蓄血證，即瘀血證，可以引起發狂。精神分裂症肯定不是外感病，屬於雜病。中醫學認為此為久病入血分。如用清熱瀉火、平陽亢的藥物沒效果的話，臨床出現瘀斑、舌下靜脈怒張等瘀血證候，可用桃核承氣湯、抵當湯。桃核承氣湯中用桂枝以通絡行瘀。

剛才我們對張仲景所用桂枝的功效進行了梳理，每一個功效都有代表方、代表的證候，我們在臨床中可以將其靈活運用到雜病的治療中去，同樣有很好的療效。

二、桂枝的配伍

中藥的奧妙在配伍，要學配伍就要學習張仲景的方法。仲景的處方藥味少、分量重，屬於經典的配伍結構，而且從東漢到現今上千年的實踐，證明是經得起檢驗的。

1.桂枝加麻黃

功能發汗解表。代表方是麻黃湯，治療太陽傷寒表實證。太陽受寒，經氣不舒導致渾身骨節酸痛、畏寒怕冷，還有發熱等表證。後世認為「有一分惡寒，就有一分表證」。骨節酸痛是病毒感染的重要標誌，是太陽經氣不舒，應該用麻黃湯解表。因為中醫學認為人體感受邪氣，應令邪有出路。邪的出路之一是從表而解，「其在皮者，汗而發之」，這是因勢利導的方法，用麻黃、桂枝配伍是發汗最佳的方案。我曾經遇到一患者，長期在冷庫里工作，他穿著棉大衣天天要到冷庫里搬運凍豬肉，夏天也要穿棉大衣。時間久了，患者不出汗，體溫調節中樞失調了。中醫認為衛陽為寒氣所束縛，汗出不來，這是非常危險的。人體的皮膚是最大保護器官，是維護人與自然協調平衡的一個屏障。夏天不出汗，就可能要中暑。患者主訴嚴重怕冷，舌苔白厚膩，無汗，我用麻黃湯加減治療，麻黃用20g，桂枝用15g，再囑他喝熱的稀粥。即仿仲景用桂枝湯後喝稀飯，以助陽解表、和胃氣。另外讓他洗熱水澡，可謂立體式、全方位的治療。3劑後汗出而解，諸症悉除。

2.桂枝加芍藥

功能調和營衛。《傷寒論》中桂枝與芍藥相配伍有18個處方，是一對「黃金搭檔」。《醫宗金鑒》說，桂枝是君葯，芍藥是臣葯，兩者相配伍，於發汗中寓斂汗之意，所以其功效不是發汗和斂汗，而是調和營衛。他又說，芍藥臣桂枝於和營中有調衛之功，實際上就是調和營衛。《本草綱目》中說，桂枝透達營衛，故能解肌而風邪去。《本草求真》說，桂枝驅風散邪，為解肌第一要葯。可見桂枝不是發汗，也不是斂汗，而是解肌。方中桂枝、芍藥各三兩。其相類的處方為桂枝加桂湯，治療奔豚，桂枝可加重平沖逆之功。

3.桂枝加附子

代表方是桂枝加附子湯，治療風濕病。《傷寒論》太陽篇中，太陽病發汗，汗漏不止，表未解。發汗太厲害，汗出不止，則導致陽虛欲脫。汗為白血，汗出太多，血容量不足就要休克的，仲景用桂枝加附子助陽解表以止汗漏。桂枝加附子湯和桂枝附子湯是不同的。桂枝附子湯治療傷寒風濕痛，即由寒邪束表引起骨節疼痛的風濕病，屬痹證中的痛痹。《素問·痹論》說：「痛者，寒氣多也，有寒故痛也。」寒性凝滯，寒主收引，寒邪侵犯骨節可導致筋骨拘攣疼痛，所以用桂枝附子湯。方用桂枝、附子、生薑、大棗、甘草，沒有芍藥，如果疼痛嚴重，可以加芍藥。第二個方，甘草附子湯，是用炙甘草為君，另配附子、白朮、茯苓。脾虛寒濕偏盛，故重用白朮。白朮不僅是一味健脾葯，還是一味祛風濕葯。白朮燥濕，所以舌苔紅伴口乾舌燥的人要少用一些，或者用炒白朮。

4.桂枝加甘草

辛甘化陽，《傷寒論》用其治療發汗過多，損傷心陽。患者叉手自冒心，心下悸者，甘草桂枝湯主之。桂枝、甘草辛甘通陽，乃昇陽化氣之良劑。心陽不振表現為心悸怔忡不寧、心律不齊、心中惕惕然者，重用甘草和桂枝。炙甘草湯也是甘草為君之方，方中有桂枝，專治傷寒脈結代者。炙甘草湯是氣血陰陽兼顧之方。其中，甘草補氣養心脈，桂枝通陽復脈，阿膠補血，人蔘補氣，麥冬、生地黃養陰，氣血陰陽兼顧。如果陽虛偏盛，桂枝多用一些；陰虛偏盛重用麥冬和生地黃。炙甘草是君葯，如果只用6g、9g，就不能算是炙甘草湯了，應該用30g、60g、90g。還有一個類方是桂枝甘草龍骨牡蠣湯。治療太陽病中的一個壞證—因誤用燒針而導致煩躁不安心悸者。太陽病不應該用燒針，燒針一般用於寒證，因為誤用燒針而導致心中怔忡不寧的，桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之。我在臨床上對心臟神經官能症患者應用此方，辛甘化陽，效果甚好。部分病人失眠，晚上出虛汗，心中惕惕然，用柴胡龍骨牡蠣湯加桂枝甘草湯也很好。柴胡有疏肝理氣解郁之功，還有鎮靜作用。

5.桂枝加桃仁

代表方是桃核承氣湯，通絡行瘀。這裡舉個例子。雷諾征在風濕病、結締組織病中十分常見，西醫認為是由肢端小動脈痙攣所引起，中醫則認為由陽虛絡脈痹阻引起。既然是陽虛，桂枝是最好的通絡、通陽葯。雷諾征又名肢端青紫征，主要病位是在四肢末端，中醫認為四肢為諸陽之末，是陽氣會聚的地方，治療可用桂枝、桑枝這一類通行肢臂藥物，用桃核承氣湯加減，一般可以加地龍、桑枝、木瓜、川芎、土鱉蟲、烏梢蛇等，祛風通絡。

6.桂枝加茯苓、白朮

通陽利水。代表方是五苓散。五苓散治療脾虛水飲。血管神經性水腫與過敏體質有關，或者由蜜蜂、胡蜂刺傷引起局部水腫有關，也叫血管神經性水腫。過去我在農村巡回醫療，這種病人也看過一些，可以用五苓散加清瘟敗毒飲治療，很快就會好。五苓散中桂枝有通陽作用，還有抗變態反應的作用，對緩解神經性水腫有效。

7.桂枝加龍骨、牡蠣

患者自覺心慌怔忡不安，心中惕惕然，叉手自冒心，或如人將捕之，心中有種恐懼感，是由於心陽虛，心陽浮越，汗出太多而成，可用桂枝甘草龍骨牡蠣湯治之。此癥狀多見於心臟神經官能症和一部分更年期綜合征患者。

8.桂枝加人蔘

功能補氣溫陽解表，治療脾虛兼表證之發熱下利、表裡不解。表證早用或者誤用瀉下藥，導致表證未去，脾胃已虛者，用桂枝人蔘湯。藥用白朮、人蔘、乾薑溫中健脾。臨床上常見一些結腸炎病人，因受寒而誘發，可以用桂枝加人蔘湯治療，人蔘可以改用党參、太子參取代之。

9.桂枝加黃芪

功效是補氣和營固表。代表方為枝加黃芪湯，就是桂枝湯加黃芪。同類處方有三：黃芪建中湯、黃芪桂枝五物湯與桂枝加黃芪湯。這三個處方的組成成分是相同的，但其劑量及君葯不一樣。桂枝在這裡不是收汗的，而是調和營衛的。

10.桂枝加大黃

《傷寒論·辨太陰病脈證並治》：「（太陽病，醫反下之）大實痛者，桂枝加大黃湯主之。」桂枝湯證未去，同時伴有「大實痛者」，里有腑氣不行，所以用桂枝湯解表，再加生大黃二兩通大便，屬於表虛里實證。

11.桂枝加乾薑

功能振奮中陽。代表方是桂枝人蔘湯。《傷寒論》說：「太陽病，外證未除，而數下之，遂協熱而利，利下不止，心下痞硬，表裡不解者，桂枝人蔘湯主之。」脾虛寒濕兼表邪不解，方用桂枝解表，乾薑溫中，人蔘、白朮補氣健脾。它的類方為黃連湯（黃連、甘草、乾薑、桂枝、人蔘、半夏、大棗），寒熱並用，通澀並用，相反相成，治療上熱下寒，腹中冷痛，有一定療效。

12.桂枝加薤白

通陽散寒。代表方是枳實薤白桂枝湯。此方在《金匱要略》中用來治療胸痹陰寒痰濁偏盛，心中痞悶，脅下逆搶心，藥用枳實、厚朴、薤白、桂枝、瓜蔞。這裡舉一個冠心病心絞痛治案。冠心病心絞痛的誘發因素很多，疲勞、失眠、受寒、飲食過飽、進食油膩太過、情緒過分激動都可以誘發心絞痛，但是臨床上比較多見的誘因是天氣暴冷。對於冠狀動脈有斑塊的患者，容易誘發心絞痛或者心肌梗死。臨床上人們對心絞痛經常用活血化瘀方法來治療，這主要是受了西醫學說的影響，也有一定療效。而從中醫辨證的角度分析，本證由於寒邪外襲，寒性凝滯，寒主收引，導致血脈痹阻，「不通則痛」。桂枝、薤白通陽散寒，兩葯辛味可以通絡，這是治本之策，再稍佐活血化瘀之品，相得益彰。根據實際情況劑量稍大一些，往往可以立竿見影。

13.桂枝加葛根

解肌和營衛。代表方桂枝加葛根湯。原方主治太陽病，項背強，汗出惡風者。桂枝加葛根可以疏通太陽經經氣，解肌祛邪，調和營衛。

14.桂枝加厚朴、杏仁

解表降氣平喘。代表方桂枝加厚朴杏子湯。此方主治風寒在表，咳喘氣逆。《傷寒論·辨太陽病脈證並治》：「喘家，作桂枝湯，加厚朴、杏子佳。」臨床素有明顯支氣管炎患者遇寒往往複發，用桂枝湯疏解表邪，加厚朴、杏仁降氣平喘。肺主氣機的宣發和肅降，因感染外邪而致宣發和肅降失調，肺氣上逆而發咳喘時，加入利氣、降氣的藥物，如厚朴、枳殼、金沸草等，可以加強療效，這是受仲景方的啟迪。

15.桂枝加芍藥、知母

功能祛風濕，溫經散寒。代表方為桂枝芍藥知母湯。此方主治風濕歷節疼痛、腫大變形，臨床上常用於治療坐骨神經痛。桂枝芍藥知母湯原方由桂枝、芍藥、知母、附子、麻黃、生薑、白朮組成，此方寒熱並用，溫經散寒止痛作用明顯。我在此方基礎上加入徐長卿、雞血藤、忍冬藤、伸筋草、獨活、秦艽。疼痛甚者，可以加用乳香、沒藥、五靈脂等，止痛效果更好。其類方是烏頭湯（麻黃、芍藥、黃芪、甘草、烏頭）治療寒濕痹阻，關節劇痛，痛處不移，不可以屈伸，此方中也可以加入桂枝。

16.桂枝加當歸

功能散寒通脈。代表方當歸四逆湯。此方主治寒凝經脈，手足厥寒者。我在臨床上常用此方治療雷諾征、深部靜脈栓塞、血管神經性頭痛等，效果很好。

17.桂枝加黃連

功能清上溫下，和胃降逆。代表方黃連湯。此方主治上熱下寒，腹中冷痛，欲嘔吐。臨床所見胃腸病中，寒熱錯雜者甚多，故治療經常寒熱並用，黃連湯是最常用之方。方中桂枝、黃連、乾薑、人蔘的配伍，堪稱經典。

以上17種配伍是最常用、最經典的。仲景的配伍經驗值得我們驗之於臨床，仔細體驗。

三、桂枝的使用禁忌及劑量

1.桂枝的使用禁忌

一般來說，陽盛氣浮，里有火熱者不能用桂枝。《傷寒論·傷寒例》雲「桂枝下咽，陽盛立斃」；另外，濕熱證一般不用，「若酒客病，不可與桂枝湯」；腸燥津枯者不用，桂枝附子湯「若其人大便硬，小便自利者」，則去桂。

2.桂枝的應用劑量

仲景關於桂枝的用量最多用五兩，有1方，用於溫陽、平沖逆，為桂枝加桂湯。溫心陽、祛風濕痹痛用四兩。一般用二至三兩，用三兩者17方，用二兩者7方。最少用六銖，有1方。現在常用的劑量是6~12g，必要時15~30g。

桂枝的應用關鍵是辨證正確，配伍合理，用得好往往可以出奇制勝。

欄目：經方學堂/欄目主持：劉觀濤