解析《傷寒論》禁忌基本條文

《傷寒論》中明言「不可汗」「不可下(攻)」「不可吐」「不可灸」者有34條，共38處；明言「不可與某湯(方)」者有18條，共19處；某方服法禁忌12條；未明言以上禁忌而暗含之者則在百條左右。禁忌如此之多，無怪徐大椿言:「此書非仲景依經立方之書，乃救誤之書也。」(《傷寒論類方·自序》)。揣摩仲景意圖，於臨床頗有啟發，筆者試對此做一探討。

一、擇法須辨病辨體

六經之病，各有治法，太陽表證之汗，陽明腑實之下，少陽半表半里之和，少陰寒盛之溫，均為正治。

「本發汗而復下之，此為逆也」「本先下之，而反汗之，為逆」(第92條)。逆則病情傳變，複雜危險。仲景有慮於此，每每告人要擇法正確，不可誤治，尤於太陽、陽明、少陰三經語焉最勤，如第44條:「太陽病，外證未解，不可下也，下之為逆。」第48條:「若太陽病證不罷者，不可下，下之為逆。」第109條:「其外不解者，尚未可攻，當先解外。」蓋太陽為六經之首，人體之藩籬，外邪來襲，多先犯此。治之得當，可使邪速去，病速愈。失當則可引邪入里，或見結胸，或成痞證，或入太陰，或傳陽明，諸多變證，不一而足。仲景多語於此確有必要。

病在陽明，則有可清可下兩大治法，用此用彼，亦當明辨。應下反清，葯有不逮，尚可再攻；應清反下，津傷正虛，救之難矣。故仲景對陽明病下法的使用十分謹慎，反覆告誡「傷寒嘔多，雖有陽明證，不可攻之」(第209條)，「陽明病，心下硬滿者，不可攻之」(第210條)，「陽明病，面合赤色，不可攻之」(第211條)，「陽明病……雖硬不可攻之」(第235條)，「陽明病……腹微滿，初頭硬，後必溏，不可攻之」(第240條)。病至少陰，則證情險惡，陽衰陰盛，危在旦夕，補之猶恐不及，豈可再用瀉法!故仲景亦強調「不可發汗」(第285、286條)、「不可攻表」(第363條)、「復不可下之」(第286條)、「不可吐也」(第324條)。此三關皆為要隘，仲景不僅遣眾多良藥層層設防，且反覆語之不可誤治，可見仲景用心良苦。此外，其他各經仲景亦有明示，如第265條「少陽中風……不可吐下」，第266條「少陽不可發汗」，第260條太陰寒濕發黃「以為不可下也」，第330條「諸四逆厥者，不可下之」，第347條「復厥者，不可下之」，其理亦同。

兩經或三經合病、並病，症情複雜，仲景對此仔細辨識，選擇正確治法。如第36條:「太陽與陽明合病，喘而胸滿者，不可下，宜麻黃湯。」本條雖為二陽合病，但以太陽經證為主，喘而胸滿乃風寒外束肺氣不宣所致，故禁用下法。再如第147條「太陽與少陽並病……慎不可發汗」，第176條「太陽、少陽並病……慎勿下之」。

太陽表證禁下，少陽病則汗、下都禁，因此不可見有太陽表證就用汗法，亦不可見邪有入里趨勢就用下法，而應同時照顧兩經的症情。有法對方正而病不獲效甚至惡化者，其原因之一與體質有關，仲景有鑒於此，有針對性地提出一系列禁忌。如第18條雲:「若酒客病，不可與桂枝湯，得湯則嘔，以酒客不喜甘故也。」因酒客本身濕熱內蘊，桂枝湯為辛甘溫散之劑，辛溫助熱，甘則助濕，用之可使濕熱壅遏，阻塞氣機，胃氣不降，自然作嘔，故雖有桂枝湯證卻不能用。類似的還有第85條「咽喉乾燥者不可發汗」，第86條「淋家不可發汗」，第87條「瘡家雖身疼痛，不可發汗」，第88條「衄家不可發汗」，第89條「亡血家不可發汗」。因以上諸「家」皆為津虧血虛之體，汗之使之津血益虧，病情惡化。此外尚有「嘔家不可用建中湯」(第102條)，「諸亡血家者，不可與瓜蒂散」(第171條)，「虛家」不可下(第330條)等。

應當指出的是，仲景所云「不可汗」之證，有些並非絕對不可汗，正如尤在涇所云「不可發汗者，謂本當汗而不可發之，非本不當汗之證也」(《傷寒貫珠集》)。既有表證，不汗何解？只是所謂諸「家」體質與常人有異，故不可以常法純汗之，而應權衡佐使，注意配伍，如桂枝加附子湯、麻黃附子細辛湯、麻黃附子甘草湯等，既照顧了陽虛之體，又能驅邪外出，這種因人制宜，常中求變的科學態度值得我們認真學習。

二、施術宜掌握分寸

仲景認為，施術方法穩妥與否對疾病預後轉歸影響很大，因而對此十分重視。以太陽表證為例，汗法雖為正治之法，但汗不如法也可引起不良後果。所謂汗不如法，主要表現在兩方面。

(1)使用發汗的方法不妥。太陽表證，不唯邪盛，且有正虛。所謂實證乃相對於三陰經而言，若認為病起風寒，病人有寒象，便一味熱之，立取火攻、艾灸、溫針等法，強發其汗，便會「邪風被火熱，血氣流溢，失其常度，兩陽相熏灼」而出現一系列險惡之症，如「其身發黃……衄……小便難，陰陽俱虛竭，身體則枯燥，但頭汗出，劑頸而還，腹滿微喘，口乾咽爛，或不大便，久則譫語，甚者至噦，手足躁擾，捻衣摸床」(第114條)，「亡陽，必驚狂，起卧不安」(第115條)，「大汗出……煩躁，必發譫語」(第113條)，「咽燥唾血」(第118條)，「從腰以下必重而痹」(第120條)，「必驚也」(第123條)等，均為汗法失當的惡果。仲景雖未直言不可用此法，但其意不言自明。

(2)使用汗法與藥物程度有偏差。邪在肌表，當汗而散之，汗不出則邪不去，但汗出應當有度，故仲景於許多方後告之要取微汗。如桂枝湯方後雲需「啜熱稀粥一升余，以助藥力」，又當「溫覆」以「遍身漐漐，微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除」(第12條)，又說「發汗後，不可更行桂枝湯」(第63條)。而於辛散力較重的麻黃湯、葛根湯則戒之「不須啜粥」。仲景在施術方法的選擇上經驗豐富，對施術程度的把握也細緻入微，足令我輩效法。

仲景主要從以下幾點來確定禁忌：

1脈證不符

脈證不符，即有該證的癥狀卻無相應的脈象。遇此情況，仲景往往將脈象作為施法與否的根據。如第136條:「結胸證，其脈浮大者不可下，下之則死。」結胸證為水熱互結於胸脅，除從心下至少腹硬滿而痛不可近，但頭汗出，心中懊憹等體征外，脈應見沉緊或寸脈浮、關脈沉，今脈浮大則或為表邪未解，或為正氣已虛，當先解表或攻補兼施。若徑用陷胸湯下之，不是表邪內陷，就是正氣益虛，「下之則死」，不我欺也。又如第50條:「脈浮緊者，法當身疼痛，宜以汗解之，假令尺中遲者，不可發汗。」身疼痛，脈浮緊，本為可汗之證，然尺中遲又為營血虛少之象，故證雖當汗，但不可強發之，恐更損其營血。

2脈症不全

有的方證不求主症完全具備。如「傷寒中風，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具」(第103條)。而有些方證則必待主症具備方可使用，如第214條「陽明病潮熱，大便微硬者，可與大承氣湯，不硬者，不與之」，第219條「因與承氣湯一升，腹中轉矢氣者，更服一升，若不轉矢氣者，勿更與之」。因承氣湯藥力峻猛，用之不當，極易戧伐正氣，故其使用指標必須「有燥屎在胃中」，若陽明證可下之症未具備便妄行攻下，必致危殆。

3病已誤治

既已誤治，原來之脈症多已發生變化證，治療就不可固守原法原方，而應通常達變，「觀其脈證，知犯何逆，隨證治之」。如第15條雲:「太陽病下之後，其氣上沖者，可與桂枝湯，方用前法；若不上沖者，不可與之。」第16條雲:「太陽病三日已發汗，若吐、若下、若溫針，仍不解者，此為壞病，桂枝不中與也。」第49條雲:「脈浮數者，法當汗出而愈。若下之，身重心悸者，不可發汗。」第100條雲:「後必下重，本渴而飲水嘔者，柴胡不中與也。」都是誤治後當有所禁的實例。

4實邪已去

有些方劑藥力峻猛，祛邪的同時極有可能傷正，如大、小青龍湯、承氣諸湯、抵當諸湯、大陷胸湯等，使用時除須辨證準確，脈症具備外，還應做到中病即止。如第217條雲「不大便五六日，上至十餘日……大承氣湯主之，若一服利，止後服」，葯雖一服，卻達到了瀉下燥實之目的，以後當以扶正祛邪並用或以扶正之法緩圖。若不問脈症是否仍為可下之象，而用大承氣一下再下，就會使邪去正傷。出此顧慮，仲景在方後又再次強調「得下，余勿服」。類似的還有第218條「陽明病……大便必硬，硬則譫語，小承氣湯主之，若一服譫語止，更莫復服」，方後又雲「若更衣者勿服之」。又如桂枝湯方後的「若一服汗出病差，停後服，不必盡劑」，大青龍湯方後的「一服汗者，停後服」，大陷胸湯方後的「得快利，止後服」等戒語，都是這一用藥原則的體現。

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