《傷寒論》里的心悸辨證

心悸，是病人自覺心中悸動，驚惕不安，甚則不能自主的一種病症，臨床上一般多呈發作性，每因情志不遂，或勞累過度而發作，且常伴胸悶、氣短、失眠、健忘、眩暈、耳鳴等癥狀。

輕者為驚悸，重者為怔忡，可呈持續性，可以是自覺或他覺的癥狀。其病名首先見於張仲景《傷寒論》和《金匱要略·胸痹心痛短氣》。

《傷寒論》中對此病證治論述內容較散，不易掌握，現對其治法及代表方做一概括總結。

病因病機

心悸主要病位在心，但與肝膽、脾、腎等臟腑功能失調密切相關。

心之氣血不足，陰陽受損，心神失養，或痰、瘀、火等病理產物侵擾致心神不寧，悸動不安，或肝膽、脾、腎等臟器損傷，不能輔心行令，心神動搖，動悸不安為其基本病機。

辨證論治

張仲景主要從心、脾、腎、肝膽方面對心悸進行論述。

1、從心論治

心陽不振證

《傷寒論》第64條曰:「發汗過多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之。」本條論述過汗傷陽致心陽虛證治。

心為君主之官，其陽氣當下溫諸臟，尤其與腎陰相濟，是謂水火既濟，現心陽氣隨汗液外亡，故陽氣上下不得接續，心中空虛，而悸動不安，以其心中虛故「欲得按」。

臨床還可見眩暈，胸悶氣短，動則尤甚，面色蒼白，形寒肢冷，舌淡苔白，脈虛弱或沉細無力。治當溫補心陽，以桂枝甘草湯為主方。

方中桂枝辛甘性溫，入心助陽，炙甘草甘溫補中益氣。桂枝與甘草相伍，辛甘合化，溫通心陽，心陽得復，則心悸自平。本方為治療心陽虛之祖方，適用於心陽虛輕症，臨床上心陽虛重症可隨證加減。

如《傷寒論》第118條曰:「火逆下之，因燒針煩躁者桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之。」本條可視為桂枝甘草湯更進一步，不但心陽不足，更有陰不斂陽，陽氣欲外越之勢。故致心神浮越於外，而生煩躁之症。

燒針發汗，損傷心陽，其機理與桂枝甘草湯相似，病人可見心悸。煩躁因於心陽虛心神不斂，非熱邪所為，故病人還可見舌淡苔白等。

治宜溫通心陽，重鎮安神之桂枝甘草龍骨牡蠣湯。桂枝甘草湯需頓服以急固其陽，而此條更重卻一劑三服，以病重者宜緩圖，不可急攻也。

心陰陽兩虛證

《傷寒論》第177條曰:「傷寒脈結代，心動悸，炙甘草湯主之。」本條論述心陰陽兩虛證治。病始為太陽外感，失治誤治，日久不愈，逐漸內累於心，今外邪已罷，僅存里虛證。

心主血脈賴陽氣以溫煦，陰血以滋養，心陰陽氣血不足，故見心動悸，心陽虛鼓動無力，心陰虛脈道不充，心之陰陽俱不足，故見脈結代。

另可見頭暈目眩，氣短失眠健忘，面色無華，倦怠乏力，舌淡苔白等。治當益氣養血，以炙甘草湯為主方。

方中炙甘草補中益氣，以充氣血生化之源，合人蔘、大棗補中氣，滋化源，氣足血生，以復脈本，生地黃、麥冬、阿膠、麻仁養心陰，補心血以充血脈，然陰無陽則無以化，故用桂枝、生薑宣陽化陰，且桂枝甘草相合辛甘化陽，以溫通心陽，加清酒振奮陽氣，溫通血脈。

諸葯合用，陽生陰長，陰陽並舉，共奏通陽復脈、滋陰養血之功。

2、從脾論治

脾陽虛水停證

《傷寒論》第67條曰:「傷寒若吐，若下後，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發汗則動經，身為振振搖者，茯苓桂枝白朮甘草湯主之。」

本條論太陽病誤用汗吐下後致中陽受傷的證治。誤施吐下損傷脾胃之陽，脾運失職，水飲內生，飲停心下則心下脹滿，土虛不能制水，則水氣上沖，故見心下逆滿，氣上沖胸。

治當溫脾陽、化水飲。以茯苓桂枝白朮甘草湯為主方。本方可視為桂枝甘草湯加茯苓、白朮而成，即桂枝甘草湯類方。

臨證當見心悸。因過汗心陽受損，脾陽亦傷，水氣內停，故溫補心脾之陽，則水氣散。

方中茯苓養心益脾，能補能滲，利水滲濕，桂枝溫陽化氣，平沖降，以折上逆之勢，白朮健脾燥濕，甘草補脾益氣，助茯苓、桂枝治在中焦，促脾轉運，培土製水。桂枝、甘草相配，辛甘化陽，以退陰翳。

脾氣血兩虛證

《傷寒論》第102條曰:「傷寒二三日，心中悸而煩者，小建中湯主之。」本條論里氣先虛，心脾不足，氣血雙虧之人復被邪擾，則神煩不寧，心中悸動。

治之不可驟以辛溫發汗藥驅邪，當以建立中氣為主，中氣得充，水谷精微得化為營衛氣血，邪氣自可退卻，故以小建中湯為主方。

本方由桂枝湯倍用芍藥加飴糖組成，方中飴糖甘溫補中，配以甘草大棗補益脾胃，倍用芍藥，配甘草、大棗酸甘化陰，以養血和血，緩急止痛，桂枝、生薑溫通心脾陽氣，與甘草相合，辛甘化陽以溫陽養心。

諸葯協同，建中補虛，氣血陰陽雙補，具平衡陰陽，協調營衛等作用。

3、從腎論治

《傷寒論》第82條曰:「太陽病發汗，汗出不解，其人仍發熱，心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲擗地者，真武湯主之。」

外感過汗，表證雖解，而少陰陽氣大傷，形成變證。陰寒內盛，格虛陽於外，而致腎陽虛不能制水，水氣泛溢上下內外，則諸證自現。

水氣凌心則悸，清陽不升，清竅被蒙則頭眩，水氣浸漬四肢筋脈，故見身瞤動，振振欲擗地。治當溫腎利水，以真武湯為主方。

方中炮附子溫振少陰陽氣，腎陽復，則下焦氣化啟動，使水有所主，白朮健脾利水，使水有所制，茯苓淡滲利水，佐白朮健脾健脾，使水濕下滲。

生薑宣散水氣，助附子布陽，芍藥活血，利小便，兼制姜附燥烈之性，使水有所去之處。五味合用共奏溫陽利水之功。

從肝膽論治

《傷寒論》第107條曰:「傷寒八九日，下之胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉側者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之。」

本條論述太陽病誤治邪陷入少陽，樞機不利，膽熱內郁則胸滿，膽火擾心則心煩而驚惕，治宜和解少陽，通陽泄熱，重鎮安神，以龍骨牡蠣湯為主方。

本方由小柴胡湯去甘草加龍骨、牡蠣、鉛丹、大黃、茯苓、桂枝而成。用小柴胡湯和解少陽，宣暢樞機，加桂枝通達郁陽，加大黃泄熱和胃，加龍骨、牡蠣、鉛丹重鎮安神。

綜上可知，《傷寒論》治心悸以溫陽法體現最為明顯，也兼用滋陰和陽，和解少陽之法，治法靈活多樣，在用藥組方上不僅嚴謹，而且有新的發揮，使我們深受啟發，對今後學習有很大幫助。