護士發錯阿司匹林,誘發胃潰瘍後……
導語
護士發錯葯怎麼辦?
作者:張雨雨
來源:掌上醫訊
我在例行查房的時候,患者李老的一句話引起了我的重視,小雨啊,我不是告訴你阿司匹林沒有了嗎,讓你給我開一瓶,你看你,肯定是忘了。
我立刻打開隨身攜帶的記事本,一個巴掌大的小本子,早已被寫的密密麻麻。
好記性不如一個爛筆頭,從做醫生開始,我就每天堅持,病人有什麼訴求,都記錄在本子上,我查了下,李老要的阿司匹林,我是有記錄的。
回到醫生辦公室,通過電腦,我查詢了昨天開的醫囑。
臨時醫囑里明明顯示著阿司匹林一盒。心裡一咯噔,會不會是護士忘記發葯了?
於是立刻跑到護士辦公室,一問昨天上主班的護士,護士卻非常堅定地告訴我,葯肯定是發給病人了,昨天她在過醫囑的時候特地交代了。
我心裡來了一句,這可真是活見鬼了。
但很快,通過查詢口服藥發放本,我發現了問題,一瞬間,脊背發涼,毛骨悚然。
那一盒阿司匹林後面的簽名根本不是李老的,雖然那名患者也姓李,但卻是我主管的另外一名患者,也就是說,值班護士發錯葯了。
你們的查對制度是怎麼執行的,犯了這麼低級的錯誤。我立刻勃然大怒。
主班護士也意識到問題的重大,她立刻找到另一名患者,從他那裡找到了那瓶錯發的阿司匹林,只是,藥瓶已經開封,裡面少了一粒阿司匹林……
該怎麼辦?在科主任和護士長的主持下,立刻召開安全分析會。
錯發葯的是一名年輕的小護士,剛到醫院半年的時間,一切都剛開始,誰又會想到,年紀輕輕,卻如此粗心大意,但凡在臨床上出現錯發葯,錯用藥,這都是重大醫療事故,是需要深刻做檢討的。
但她實在太年輕了。
她從未有過這樣的經歷,所以嚇的面色蒼白,連話都說不出來。
在大家眼裡,她儼若一個犯了錯的孩子,所以護士長處於維護的角度,意思是內部消化算了,不要搞的太大,要不,這名護士肯定會被辭退,她的人生也因此受遭受沉重打擊。
也有人說,不如就將錯就錯,反正只是阿司匹林,怎麼都不會吃死人,而且阿司匹林可以預防心腦血管意外,好處多多。
還有人說,要把記錄都改掉,省了萬一有什麼事,怕病人找麻煩。
主任一邊聽一邊眉頭緊鎖,雖然科室有一整套的處置流程,但是面對一個只有十八歲的女孩,他如何下得了手,更何況,聽說這名年輕護士工作中表現還不錯。
最後,所有人的目光都移向了我,作為主管醫生,大家想聽聽我的看法。
我還沒開始說,突然,有護士衝進來說,小雨,快去看看25床,嘔了很多咖啡色液體。
25床,就是那名誤服了阿司匹林的患者,這一下,情況可就不妙了,這名患者這次是肺炎住院,沒有任何心腦血管的疾病,完全不需要口服阿司匹林,可是因為護士的低級失誤,導致了患者誤服,現在又出現突髮狀況,這該如何是好!
家屬非常緊張,一再追問我們怎麼回事?
事已至此,我表達了自己的觀點,既然事情出了,那麼只能實事求是,不該對患者和家屬再進行隱瞞,也不能擅自修改記錄,坦然面對,畢竟,紙是包不住火的。
二來,積極對患者進行治療,盡一切可能減少併發症。
至於是不是上報醫務科,我沒有給出明確答覆,是啊,條例是死的,也是無情的,可真發生的時候,人心又是軟的。
好在我們如實坦白之後,取得了患者和家屬的諒解,這名李姓患者非常不錯,他的血管不太好打,之前有護士打了好多針,但每一次,李姓患者都沒有生氣。
有一次我上晚班,他還提著一袋水果到醫生辦公室,一直說我們醫務人員辛苦了……
這麼心地善良的患者,越是這樣,我們心裡就越自責,雖然醫療不是完美的,臨床工作中,即便我們小心翼翼,可還是會犯很多錯誤,很多時候,錯誤會給病人帶來難以想像的後果,這個時候,還能被病人諒解,實在不是一件容易的事。
積極治療後,李姓患者終於病情穩定,完善胃鏡檢查,我們發現了原來他有胃潰瘍。
胃潰瘍當然不是一粒阿司匹林導致的,但是阿司匹林卻可以誘發和加重病情,所以這一次胃潰瘍出血,就與那粒阿司匹林息息相關……
出院那天,李姓患者一直緊緊握著我的手,小雨,謝謝這麼多天你對我的關懷和照顧。
我深表歉意,是我的工作沒做好,如果不是那粒阿司匹林,你也不會遭受這麼大的痛苦。
沒事沒事,我不也是因禍得福嗎,要不是那粒阿司匹林,我這胃潰瘍還不一定能發現呢,說不定過了幾年,變成胃癌了,那這把老骨頭,可是要見馬克思去了……
李姓患者的寬容和樂觀,讓我愧疚不已又感激不盡。
但最重要的,是那名年輕護士,她本以為人生就此墜入深谷,甚至將會永世沒有機會翻身,多虧了患者的諒解,才使得她免受了更大的懲罰。
一粒阿司匹林,卻讓人如此驚心動魄,每個人年輕的時候都會犯錯,但我們應該感激給我們改過自新機會的人,不管是醫生還是護士,我們在臨床工作中總能遇到一些讓我們感動和感激的患者,正因為他們的寬容和諒解,才使得我們不斷認識自我,提高自我,完善自我。





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