出乎意料！台灣護士輸錯血，醫院竟這樣處理……

這樣的處理方式，更值得我們反思。

作者|Alice

來源 | "醫學界"微信號

近日，香港瑪嘉烈醫院發生血液輸錯事故，該院領導向家屬表示道歉，同時承諾醫院會在6-8周內完成調查報告，此外，院方會向涉事護士提供一個月輸血培訓、心理輔導，並安排其休息數天。

這場輸錯血液的事故究竟是怎麼回事呢？

弄錯輸血對象

一名63歲男病人因肺膜炎在瑪嘉烈醫院內科住院接受治療，由於出現貧血，醫生準備為其輸血，當日上午11時45分左右，一名資深護師和一名註冊護士核對資料後，為該患者輸送一包O+型血液，但兩分鐘後，輸血泵發出警示，註冊護士經過檢查發現輸血的喉管內有約兩厘米的氣泡，遂嘗試移除喉管，釋放氣泡，卻沒成功，暫停了輸血。

由於註冊護士還需要給其他病人派葯，因此將更換輸血喉管的任務交給了另一位有一年多年資的註冊護士，但接手的護士卻將喉管誤接到了該患者的鄰床——一位同樣患有腹膜炎但不需要輸血的70歲男病人。

5分鐘後，原先的註冊護士發現了錯誤，立即停止輸血，當時70歲男病人已經輸入了少於5毫升的O型血。

內科及老人科部門主管羅振邦表示，涉事護士年資較淺，當時並沒有按照程序查問病人姓名，確認資料，見病人點頭，就認為對方是那位需要輸血的病人。

未有溶血現象

被輸錯血液的病人經過全面檢查後，身體沒有大礙，也沒有出現溶血現象，而原先需要輸血的63歲男病人已重新安排了輸血治療。

據瑪嘉烈醫院血液學顧問醫生黃立己解釋，原來，被輸錯血的病人本身是AB血型，屬於「萬能受血」型，O型血則是「萬能輸血」型，如果是將A型血輸入B型血的病人，則會出現溶血現象，重則死亡。

黃立己形容這起事故沒有造成嚴重後果，純屬幸運，但也表示，輸錯血有機會導致死亡，因此，院方會認真檢討，避免類似事件再發生。

而血液及血液腫瘤科專科醫生梁憲孫表示，這次輸入非相同血型的分量較少，僅少於五毫升，影響不大，但輸入過百毫升不相配的血液則會危及生命。他建議醫護處理相關事務時應集中精神，避免失誤。

醫院如何處理？

院方通過早期事故通報系統呈報醫院管理局，向家屬表示深切道歉，並向公眾公布了事故的經過，同時成立了醫院調查小組，在未來6-8周內完成調查報告。

圖：瑪嘉烈醫院管理層向公眾交代「輸錯血」事故經過

瑪嘉烈醫院行政總監董秀英承認，輸血過程存在程序遺漏，會在一個月內向年資淺的前線護士額外提供輸血程序培訓，加強督導。

與此同時，董秀英表示，涉事護士對該事件感到難過，有情緒困擾現象，院方會為其提供心理輔導，先安排其休息數天。

反思

瑪嘉烈醫院對涉事護士的處理方式，讓人深思。小編不禁想起前段時間在網上流傳已久的《發錯葯之後的美國護士和中國護士》的故事。

美國護士發錯葯後，醫院卻分別「嚴厲問責」了護理部門（病人增加30%，護理人手沒增加）、人力資源部門的心理諮詢機構（沒有幫助瑪麗處理好2歲孩子夜間哭鬧的問題）、藥廠（發錯的藥品外觀、顏色相近），院方最後不但沒讓涉事護士賠償、承擔起全部責任，反而幫助她解決好家庭問題、甚至批准假期，美國護士以後工作更加認真，沒有出現類似的錯誤。

而中國護士發錯葯後，護理部、醫院通報批評、涉事護士被扣錢，患者家屬跑來大鬧、某些媒體推波助瀾，斷章取義，最後，醫院賠錢了事，並開除了該護士，諷刺的是故事的結局，護士辭職後，反而感受到了生活的美好，而留在醫院工作的護士們因少了一個同事，承擔起更多的工作。

兩相對比，我們可以看到，美國醫院更傾向於從醫院管理流程、體制上找到錯誤的客觀原因，這無疑更明智，一個護士犯錯，找出原因所在，就能避免其他人發同樣的錯誤，而簡單粗暴地將之歸結為個人錯誤，開除了事，反而會讓醫院失去了一個改進管理，避免再犯錯誤的機會，也讓剩下的護士更加膽戰心驚，如履薄冰，但對醫院、患者、護士們無所裨益。

附《發錯葯之後的美國護士和中國護士》

這位護士叫瑪麗，在紐約一家醫院已經工作了三年。

這年紐約氣候異常，住院病人激增，瑪麗忙得腳不沾地。

一天給病人發葯時，她張冠李戴發錯了葯，幸好被及時發現，沒有釀成事故。

但醫院的管理部門依然對這件事情展開了嚴厲地「問責」。

首先問責護理部。他們從電腦中調出最近一段時間病歷記錄，

發現「瑪麗負責區域病人增加了30%，而護士人手並沒有增加」。

調查部門認為護理部沒有適時增加人手，造成瑪麗工作量加大，勞累過度。人員調配失誤。

然後問責人力資源部門的心理諮詢機構。

瑪麗的家裡最近有什麼問題？詢問得知，她的孩子剛兩歲，

上幼兒園不適應，整夜哭鬧，影響到瑪麗晚上休息。

調查人員詢問後認為「醫院的心理專家沒有對她進行幫助，失職！」

最後問責製藥廠。專家認為「誰也不想發錯葯，這裡可能有藥物本身的原因」。

他們把瑪麗發錯的葯放在一起進行對比，

發現幾種常用藥的外觀、顏色相似，容易混淆。

他們向藥廠發函：建議改變常用藥片外包裝，

或改變葯的形狀，儘可能減少護士對藥物的誤識。

那幾天瑪麗特別緊張，不知醫院如何處理。

醫院心理專家走訪了她，告訴她不用擔心病人賠償事宜，

已由保險公司解決。還與瑪麗夫妻探討如何照顧孩子，

並向社區申請給予她10小時義工幫助。瑪麗下夜班，

義工照顧孩子，以保證她能充分休息。

同時醫院特別批准她「放幾天假，幫助女兒適應幼兒園生活」。

這以後，瑪麗工作更加認真細緻，也沒有人發生類似錯誤。

她和同事們都很喜歡自己的工作，想一直做下去。

護士工作辛苦是眾所周知的，在美國，

護理業成為非常受人尊敬的職業，

除了護士較高的薪水和待遇外，我相信還有很多其他原因。

如果是在我們國家呢？

領導先劈頭蓋臉訓斥瑪麗：「你怎麼能犯這種低級錯誤？

現在醫患關係這麼緊張，醫院沒錯還天天被人揪斗呢，

你這不是給咱們院長找麻煩嗎？」

護理部召開緊急會議，

最終，本著對患者負責、對護理部負責

對醫院負責、對社會主義醫療衛生事業負責

對全太陽系、全銀河系、

全宇宙（含異次元空間）負責的態度，

扣發瑪麗當月獎金，全院通報批評。

患者聽說自己險些被發錯葯，

大怒，跑回家安排了一番。

一個小時後，三十多個壯漢高舉著「無良醫院，還我公道」的偉大旗幟，

闖入醫院，把護理站砸了個稀巴爛。

院長趕忙前來交涉處理，這些壯漢聲稱，他們都是患者家屬，

其中六個是患者的哥哥，七個是患者的弟弟，

五個是患者的舅舅，九個是患者的爸爸……

他們要為患者討還公道，「公道」的具體

內容是：賠一百萬（必須是現金，不連號的舊鈔），

否則就向媒體「報料」。

然而，還沒等雙方開展進一步的協商，

新聞嗅覺極其靈敏的無冕之王——記者就蜂擁而至了。

記者們趕到護理站的廢墟上，把瑪麗圍在中間。

CCAV記者問瑪麗：「你為什麼發錯了葯？」

瑪麗回答道：「是我疏忽大意，我承認自己的錯誤，

以後一定注意認真核對。」

記者又問：「你覺得有什麼客觀原因嗎？」瑪麗說：「主要是我自己的錯誤。」

記者繼續友好、和善、循循善誘地開導她：「也不能全怪你吧，

難道一點客觀原因都沒有嗎？」瑪麗想了半天，

很不確定地說：「最近我們病區的病人增加了30%，

但護士人手沒有增加。也許，病人多了，

我們太忙了，就忙中出錯吧。不知這算不算您說的客觀原因？」

CCAV記者聽到這句話，大喜，馬上結束了採訪。

第二天，CCAV播出了剪輯過的採訪錄音，

錄音中的瑪麗只有一句話：「忙……就……出錯」。

播音員義正詞嚴地評論道：「護士竟然公然叫囂『忙就出錯』，

按照她的邏輯，其他職業的人，如果工作忙，也都可以出錯了？

主刀醫生忙，就可以給病人切錯了地方？

麻醉師忙，就可以給病人麻錯了劑量？

教師忙，就可以給學生講錯了知識？

司機忙，就可以給乘客拉錯了道路？

況且，生命是最寶貴的，人的生命只有一次，

而作為掌管生命的醫護人員，

尤其不能以任何理由當作出錯的借口。

生命，不容出錯！

謝謝收看，咱們明天再見！」

《正義日報》的記者問瑪麗：「你以前發錯過葯嗎？」

瑪麗回答道：「我以前從來沒發錯過葯。」

記者又問：「那你覺得這次發錯葯有什麼原因嗎？

或者說，你現在的工作狀態跟以前有什麼不同嗎？」

瑪麗說：「我首先承認自己的錯誤，發錯葯是我的工作疏忽，

我以後一定注意認真核對。

如果一定要說原因的話，

我的孩子最近經常在夜間哭鬧，我夜裡要醒來哄他好幾次，

白天的工作狀態也許受了影響吧。」

第二天，報紙刊出文章：《護士只顧自己孩子卻給病人發錯葯》。

文章用充滿正義豪氣的口吻說道：

「醫院，本應是救死扶傷的地方；護士，本應是白衣天使。

但是，當天使徒有白色的外表，

卻沒有一顆為病人服務的天使之心時，她還是天使嗎？

護士本應時刻以病人利益為重，

但我們昨天採訪的這位護士竟然理直氣壯地說，

因為照顧自己的孩子，就給病人發錯了葯！如此自私的人，

哪裡還配做護士？不如直接回家看孩子去吧！

想當年，子虛市第一醫院的劉大傻護士，為了照顧急症病人，

連續二百五十小時不回家，不惜把自己尚在哺乳期的孩子扔在家中，

活活餓死，這是多麼偉大的救死扶傷精神！

這是多麼高尚的大公無私精神！

這是多麼可敬的先人後己精神！

時代呼喚劉大傻這樣的好護士！」

「親民之聲」網站的記者問瑪麗：「你為什麼發錯了葯？」

瑪麗答道：「是我的錯誤，我以後一定嚴加註意。」

記者又問：「你覺得這兩種葯本身容易發錯嗎？」

瑪麗說：「也許這兩種葯的外觀確實很相似，容易混淆吧。」

第二天，「親民之聲」網站首頁刊出文章《護士發錯葯，反怪葯相似》，

文章說道：「一名護士，因自己責任心不強，

工作態度不認真，檢查核對不周到，

沒有認真學習南丁格爾同志的講話精神，

給病人發錯了葯，卻以『葯相似』為借口！

這難道就是藐視病人的生命安全和褻瀆自己的工作職責的理由嗎？」

文章後面，有數百條網友的留言評論，諸如：

「連兩種葯都分不清，這個護士是瞎子嗎？」

「把雞腿和鴨腿放在一起，我家的狗都能分辨出來，

由此得出結論：護士不如狗！」「五十元和一百元的紙幣，

護士肯定分得清！」「哎！這年頭的醫院哪……算了，我不說了！」

這些充滿著公平、正義、簡直比日還要有光輝的留言評論，

獲得了上千個「支持」和「頂」，這充分說明，

群眾的眼光是比珠穆朗瑪峰上的積雪還要雪亮的！

患者的三十多個家屬天天來醫院鬧，醫院於是報警了

距離醫院數百米之遠的派出所的警察，

僅僅用了七個小時就趕到了醫院現場。

然而，面對三十多人打砸醫院、打罵醫護人員，警察卻站在原地不動。

院長問何故，警察說，這屬於醫療糾紛，不是治安事件，不歸我們管。

最後衛生局和當地**都被驚動了，

**拍板決定：醫院一次性賠償患者十萬元，

免除患者此次住院的全部費用，雙方責任均不再追究。

院長回到辦公室，心中不爽。打開電腦，

正巧看到「親民之聲」網站上的一篇關於此事的帖子。

帖子標題是《生命當兒戲，豈能一罰了之？》，

帖中說：「像瑪麗這樣粗心大意、拿患者生命健康當兒戲的護士，

不但應該嚴加懲罰，還應清除出醫療護理隊伍，

以保障廣大患者的安全。」院長一琢磨，對，有道理。

於是發布命令，將瑪麗開除了。

護士長向院長訴苦：「20個護士管80張病床，本來就忙不過來。

現在再開除一個，剩19個了，更忙不過來了。」

院長說道：「要充分發揮護士們的積極性和能動性，

大力挖掘護士們的工作潛能！你就跟大家說，從今天起，

夜班費由五塊錢漲到五塊一毛錢！只要值十四個小時的夜班，

就能輕鬆賺到五塊一毛錢，她們就該有工作動力了！

勞動力就像海綿里的水，只要你擠，總還是有的！」

護士長不服氣，反駁道：「工作更忙了，出差錯的概率就更大了啊！

到時候真要出了差錯，還不是我們護士擔責任？」

院長一瞪眼，訓斥道：「工作再忙，也不許出差錯！

哪怕只剩下一個護士，管一百個病人，也不許出差錯，

也不許完不成工作任務！這才體現你的管理水平呢！

要常抓醫德教育，提高護士們的責任心，

制訂嚴格的規章制度和考核標準，加強監督和懲罰力度，

鼓勵大家發揚『一不怕苦，二不怕累，三不怕困，四不怕餓，

**怕罵，六不怕打，七不怕病，八不怕死』的『八不精神』！

明白了嗎？」護士長連聲應允，退下去了。

一個夏天的早晨，

山中流淌著淡藍色的晨霧。野花五顏六色，漫山遍野。

綠油油的野草散發著清香的氣味。一個名叫瑪麗的姑娘，挽著老公的胳膊，

牽著孩子的手，說說笑笑，走在山間的小路上。她已經改行不做護士很久了。

她改行之後才發現，生活原來可以這麼美好，周末居然可以陪老公和孩子郊遊，

法定節日居然真的可以放假過節，每天晚上居然都可以睡在自己家裡，

生物鐘居然再也不會顛三倒四，

每天下班之後居然還有體力跟家人一起看電視、聊天，

工作中偶爾出現失誤居然不會被人砍殺……

她不由得感謝院長、感謝患者、感謝記者、感謝CCAV了。

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