兩票制＋營改增＋流通整治，代理商的出路在哪裡？

備受社會關注的《在公立醫療機構藥品採購中推行「兩票制」的實施意見（試行）》（下稱「兩票制「）正式對外公布。

▍核心問題一：「兩票制」要幹什麼？

兩票制官方版本定位於「規範藥品流通秩序、壓縮流通環節、降低虛高葯價」，以及「凈化流通環境、打擊『過票洗錢』、強化醫藥市場監管」。

近年來，全社會對於醫療負擔的呼聲越來越高，最終的問題彙集成公眾最熟悉的六個字「看病難」、「看病貴」。

而另一邊，多年來，我國藥品流通領域「多小散亂差」的狀況沒有得到根本改觀，藥品流通鏈條長、流通秩序混亂、掛靠經營、過票洗錢、買空賣空、帶金銷售，推高了藥品價格。

在此背景下，通過 「兩票制」的財務手段治理醫藥流通行業的頑疾，成為民間和監管層共同的共同入口和選擇。

▍核心問題二：「兩票」怎麼定？

筆者獲悉，國家版本最終對「票」的認定是，「藥品生產企業到流通企業開一次發票，流通企業到醫療機構開一次發票。」

其中，藥品生產企業或科工貿一體化的集團型企業設立的僅銷售本企業（集團）藥品的全資或控股商業公司、境外藥品國內總代理可視同生產企業，但全國僅限1家商業公司、1家國內總代理，且加價須控制在一定範圍內。

特別值得企業注意的是，藥品流通集團型企業內部向全資（控股）子公司或全資（控股）子公司之間調撥藥品可不視為一票，但最多允許開一次發票，且加價須控制在一定範圍內，具體加價率由各省（區、市）規定。鼓勵公立醫療機構與藥品生產企業直接結算藥品貨款、藥品生產企業與流通企業結算配送費用。

▍核心問題三：「兩票制」在什麼範圍施行？

按照此前國家對於兩票制的多次表態，兩票制將最先在公立醫院和醫改試點省、（區、市）推開，時間上，則應該是到2018年在全國全面推開。

特別值得注意的是，從文件下發的1月9日起，公立醫療機構新開展的藥品採購活動就應該要按照兩票制執行了。

（圖片來自華招器械網，已獲授權轉載）

▍核心問題四:生產、流通企業和醫療機構應該如何執行「兩票制」？

答：據悉，藥品生產、流通企業銷售藥品，應當按照發票管理有關規定開具增值稅專用發票或者增值稅普通發票（以下統稱「發票」），項目要填寫齊全。所銷售藥品還應當按照藥品經營質量管理規範（GSP）要求附符合規定的隨貨同行單，發票的購、銷方名稱應當與隨貨同行單、付款流向一致、金額一致。

藥品流通企業購進藥品，應主動向藥品生產企業索要發票，發票必須由藥品生產企業開具。到貨驗收時，應驗明發票、供貨方隨貨同行單與實際購進藥品的品種、規格、數量等，核對一致並建立購進藥品驗收記錄，做到票、貨、賬相符。對發票和隨貨同行單不符合國家有關規定要求，或者票、貨之間內容不相符的，不得驗收入庫。

藥品購銷中發生的發票及相關票據，應當按照有關規定保存。

公立醫療機構在藥品驗收入庫時，必須驗明票、貨、賬三者一致方可入庫、使用，不僅要向配送藥品的流通企業索要、驗證發票，還應當要求流通企業出具加蓋其原印章的由生產企業提供的進貨發票複印件，兩張發票的藥品流通企業名稱、藥品批號等相關內容互相印證，且作為公立醫療機構支付藥品貨款憑證，納入財務檔案管理。每個藥品品種的進貨發票複印件至少提供一次。鼓勵有條件的地區使用電子發票，通過信息化手段驗證「兩票制」。

▍核心問題五：兩票制將對醫藥流通產生什麼影響？

衝擊中小商業，利好大商業，兩票制在流通領域必然上演「一邊是海水一邊是火焰」。

公開數據顯示，目前我國共有1.3萬多家藥品批發證照的流通企業,年銷售額超過5000萬元的企業不到5%，集中度與發達國家相比差距懸殊。

按照政策設計，「兩票制」實施後，部分企業過去通過過票商業公司完成資金費用的循環基本被斷路，使長期以來過票公司得以生存的空間被壓縮、過票功能瓦解，加上自今年5月在全國範圍內實施「營改增」稅改政策，大量靠倒票生存的商業公司在這些組合政策下，原有價值喪失，面臨淘汰出局，流通企業數量將因此政策會大量減少。

而「兩票制」國家文件中規定的藥品流通集團型企業與全資（控股）子公司或全資（控股）子公司之間調撥藥品可不視為一票，將明確利好集團型藥品流通企業；同時隨著政策執行深入，大批代理型醫藥商業公司、中小型醫藥商業公司勢必需要轉型或尋求被兼并，將為大型醫藥流通企業集團進一步加快兼并重組釋放機會，進一步提高藥品配送集中度。

有流通專家對此問題進一步表示，一系列骨牌般的效應將快速產生——「兩票制」將打破藥品市場流通規律，某種程度上行業成本會增加；大批代理型商業淘汰；地市級配送型商業公司迎來發展機會，可以直供終端了；而大型醫藥商業將快速布局地市級網點搶佔市場，底價代理工業企業面臨挑戰，高開高返或自營網路的企業面臨機會，那些靠倒票生存的商業公司因為失去原有價值將被淘汰。

▍核心問題六：兩票制將如何改變醫藥工業？

隨著「兩票制」運行，不同類型的醫藥工業將面臨不同的生存環境變化，正是幾家歡喜幾家愁。

針對公立醫院為主要目標市場的企業中，底價代理招商營銷模式將受到最大衝擊，而高開高返和自營隊伍則會迎來更多的機會。

而這一政策將較少衝擊到院外處方市場和第三終端，OTC零售市場和民營醫療也將因此迎來不錯的市場調整機會。

但行業也將共同面對一些問題，比如財稅處理難度增加，與此同時，銷售成本增加，利潤率降低；營銷管理難度加大，如一級配送商業數量大大增加，渠道管理難度加大；混合模式並存，財務處理難度加大；第三終端配送商業選擇問題突出；商業回款周期變化：短期內可能縮短，長期將成為延長趨勢等，都需要企業根據自身情況及時調整適應。

▍核心問題七：兩票制+營改增+流通整治，代理商的出路在哪裡？

兩票制、營改增、流通整治等一系列政策組合拳之下，全國性總代理商或許將逐漸消失。

隨著運營成本加大，利潤率降低，專業化學術推廣代理商會越來越受寵，醫院級傭金制代理商茁壯成長，而渠道控制力減弱（沒有自營市場、不具備配送能力的GSP機構代理商優勢蕩然無存），全國性總代理商（進口代理商除外）或將逐步消失。

就此話題，業內資深專家向筆者表示，目前行業內不少人對國家相關部門的政策存在誤解，或者理解的有些片面，一旦換位思考，站在政府相關部門的角度來看待行業，可能想法觀點就會有很大不同。

他認為，其實監管部門不可能希望刻意打壓哪個行業，他們更希望是行業的健康發展，真正為百姓帶來福祉，因此，在出台這些政策的時候，肯定是希望凈化行業環境、促進產業健康發展，當然不排除由於主管部門對政策效果太期待、太迫切，或是其他因素或許有某些偏激的地方，可能對企業造成「誤傷」。

「政府的考量，很多時候業界無法理解，再就是政府在很多時候，出於諸多考慮，也不便對業界公開溝通，所以存在誤解。」他表示。