許樟榮：為您講述糖尿病診治的前世今生

近日，美國糖尿病學會（ADA）2017糖尿病診療標準發布。十年時間的沉澱是進步，是發展。將其與2007糖尿病診療標準對比，糖尿病領域發生了哪些改變？我們可以從中得到哪些啟示？未來十年，糖尿病的診治將走向何處？本期《醫師報》採訪中國人民解放軍第 306 醫院全軍糖尿病診治中心主任許樟榮教授，談談過去十年，未來十年糖尿病的診治。

許教授表示，ADA診療標準發布的影響在國際上是很大的，起到了一個引導的作用。「注重最近的研究成果、先進性、接地氣、獨立性。」許教授指出，這是ADA診療標準的四大特徵，尤其是是獨立性方面，不受任何的企業影響。如果與企業相關，會有利益衝突說明。從這幾個方面來看，都是值得我們學習的。

十年之變化最大：人性化

許教授表示，從ADA糖尿病診療標準的變化來看，近些年來最大的變化是臨床上對患者治療管理越來越人性化。診治上不再強求一個標準，強調關愛患者，從患者實際角度出發選擇用藥、檢查，還需考慮患者本人的意願。

十年之糖化血紅蛋白的變化：更加寬鬆，2型糖尿病的診斷指標

2007版的診療標準建議，一般患者糖化血紅蛋白建議儘可能

為何糖化血紅蛋白的控制更加寬鬆？許教授表示，近些年的臨床研究證實，糖化血紅蛋白

對此，臨床也提出是否血糖降得越低，併發症就越少？許教授介紹，研究發現，血糖降得更低了，其效果變化也大不，反而患者發生低血糖的風險增大，且會增加老年患者的死亡率風險。

因此，對於糖尿病的患者而言，糖化血紅蛋白

針對美國將糖化血紅蛋白作為2型糖尿病的診斷指標，許教授說，「過去美國不推薦使用的原因是糖化血紅蛋白測定的方法不標準。」

如今，美國糖化血紅蛋白測定的方法標準化了，且建立了美國人自己的數據，其診斷的特異性也得到了驗證。加上美國人喜歡把事情簡單化，他們通過檢測空腹血糖、糖化血紅蛋白就可以診斷糖尿病。1型糖尿病的診斷不推薦使用是因為其不能反應實際情況，不夠敏感。許教授介紹，糖化血紅蛋白反應的是2-3個月的平均血糖水平。如果患者在這2-3月內，一段時間血糖高，一段時間血糖低，那麼糖化血紅蛋白可能是正常的。值得注意的是，新發糖尿病患者血糖可以非常高，但糖化血紅蛋白不高，例如暴發性糖尿病。

「在我國，並未將糖化血紅蛋白放到診斷標準中去。」許教授介紹，但如果在未來，大小醫院的檢測方法可以標準化，有更多的我國自己的人群數據，找到適合我國糖尿病患者的診斷切點，糖化血紅蛋白變成我國的診斷標準也是有可能。

十年之藥物治療變遷：「打組合拳」

許教授表示，在糖尿病藥物治療方面的最大變化在於胰島素的使用理念變得更加科學；降糖藥物的選擇「打組合拳」，不是單純使用哪一種藥物，而是組合用藥，讓患者獲益最大。

近十年來，糖尿病治療的藥物在不斷的增加，各類藥物的作用機制不一樣，患者的選擇性也越來越大。同時，不良反應大的藥物不斷被淘汰。許多藥物的適用範圍也增大，如腎功能正常的老年人也適用二甲雙胍。

藥物種類的增加，給患者帶來了諸多益處：（1）個性化用藥：患者在選擇藥物的時候，可以更個體化。（2）符合患者病理生理情況：不論是餐後高血糖還是空腹高血糖，臨床都有相應的降血糖藥物。醫生可以選擇更為符合患者生理病理的藥物，或者組合藥物。（3）可以考慮綜合因素。藥物不僅可以降糖，還可以降壓、降脂，以及控制體重，使我們在糖尿病患者的心血管因素綜合管理方面有更大的選擇餘地。（4）考慮經濟：患者用得起，用得好，能長期堅持使用。

糖尿病治療之未來十年：經濟、精準、組合、根治

「首先，在未來，糖尿病治療用藥將更精準，更經濟。」許教授表示，臨床上為什麼同樣一種病，用同一種葯，有的患者治療效果好，有的不好？

「這是因為遺傳背景不一樣。」許教授指出，未來精準醫療將會發揮很大的作用，我們可以通過人體某一段基因的測序，了解到患者對特定藥物的有效性，這樣就不用因為一種藥物使用無效，再換另一種了，這不僅使患者的治療更加精準，也更加經濟了。

其次，用藥更合理。糖尿病的藥物治療不僅僅是降血糖、控制血壓血脂以及體重。「我們要找到導致患者糖尿病的病理生理機制是什麼？是胰島素抵抗，還是胰島功能障礙，抑或兩者都有。」許教授說，針對發病機制，選擇合理的藥物，將使我們的治療更科學。

再者，更加個性化。用藥是治療患者疾病，不要因為用藥給患者帶來更大的麻煩。包括胰島素注射技術的改進，例如針頭埋在皮下方法，一周一針的方法等，讓患者更容易接受，不那麼痛苦。

最後，未來開發的技術可能根治一部分糖尿病患者。許教授認為，運用胰島再生的方法使根治一部分患者成為可能。通過我們的科學技術，讓糖尿病患者過上正常人的生活也是可以做到的。

如何理解「變」：當下指南的制定綜合了古往今來的科學依據

如何理解我們今天奉之為科學的診療標準，或許不用多久就會被推翻？對此，許教授認為，我們當下指南的制定綜合了古往今來的科學依據，是當下最接近科學的證據。我們需要理解是，每個時代都有其時代的局限性。我們今天認為的精華，可能過兩年就認為不那麼精華了，這也說明社會發展了。但通過實踐我們不斷的修正，不斷地努力，我們在不斷地接近糖尿病的更科學的更精準的治療，用最好的方法使糖尿病患者回歸正常的生活。

血糖的監測和胰島素泵技術的進步就是很好的例子。

編輯、排版：《醫師報》張璐

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