靴子落地，2017年醫藥流通大變局開啟

「今年，全國11個綜合醫改試點省將推行兩票制，同時200個公立醫院試點城市也將推行兩票制。」國家衛生計生委體改司司長梁萬年在1月8日的發布會上透露。當天，《關於在公立醫療機構藥品採購中推行 「兩票制」的實施意見（試行）》（國醫改辦發〔2016〕4號）正式公布。

梁萬年在發布會上表示，爭取在2018年在全國全部推開兩票制，而且要「鼓勵一票制」，對邊遠和交通不便的地區，依然允許在鄉鎮衛生院和村衛生室的藥品流通中保留三票制。

什麼是兩票制？哪些情況可以有例外呢？

「兩票制」是指藥品生產企業到流通企業開一次發票，流通企業到醫療機構開一次發票。官方的說法是為了縮短流通環節，並打擊過票等非法行為。

在兩票制的大肆推行下，以下是三類幾類企業可以喘口氣。

第一類是：藥品生產企業或科工貿一體化的集團型企業設立的僅銷售本企業（集團）藥品的全資或控股商業公司（全國僅限1家商業公司），可視同生產企業。

這是什麼意思呢？打個比方：某藥品生產集團企業A旗下設有幾個子公司，這幾個子公司或生產化學藥品，或生產生物藥品。A生產企業又通過控股或全資的方式設立了B醫藥公司，當B醫藥公司來分銷A下面子公司生產的藥品時，不算為一票。前提是，A只能在全國設立一個B醫藥公司，通過收購控股弄多個醫藥公司統統是不算的。

第二類是：境外藥品國內總代理（全國僅限1家國內總代理），可視同生產企業。這個很好理解，前提也是你只能有一個全國總代理。

第三類是：藥品流通集團型企業內部向全資（控股）子公司或全資（控股）子公司之間調撥藥品可不視為一票，但最多允許開一次發票。

舉個例子，專註做醫藥分銷業務的九州通已經在全國建立了26家省級子公司，45家地市級分公司；其上海分公司往西藏分公司調撥藥品，這種情況可不計為一票。

麻醉藥品和第一類精神藥品暫不實行兩票制，按原方案進行。

兩票制說了這麼多年，為啥阻力那麼大呢？

早在2006年，廣東省就率先提出醫藥改革「兩票制」的理念。直到2009年，衛生部等六部委聯合出台《關於進一步規範醫療機構藥品集中採購工作的意見》，業內對「兩票制」的討論就從未間斷。

兩票制推不順的原因首先是醫藥流通企業的反對。一方面大量中小企業會面臨倒閉。另一方面，中等規模的企業需時間和財務成本來轉型。

其次，地方政府的利益受損。地方上，一些中小規模的藥廠靠帶金銷售生存，也是當地不小的納稅大戶，兩票制的執行壓縮了帶金銷售的空間，也就壓縮了藥廠的收入。

另外，公眾和輿論也不理解，為什麼像柴米油鹽這些商品不去搞兩票制、不去壓縮流通渠道，為什麼藥品要搞兩票制。

兩票制對企業有什麼影響？看看福建的做法就知道了

兩票制探索比較成熟的地方是福建。該省醫保辦處長張煊華介紹說，福建兩票制的主要做法是：

第一，明確「兩票制」的界定，遏制掛票、走票行為。福建省明確：「兩票制」就是生產企業向配送企業開具的發票為第一票，配送企業向醫療機構開具的發票為第二票。這和國家版的定義並無差別。

張煊華解釋了遏制掛票和走票的過程，他說：「福建省明確了第一票與第二票之間的配送費用差價標準，我們在查看第二票的時候，一定要檢驗第一票。」

他還介紹，那些「虛開增值稅發票過票、洗錢」的企業，那些「把藥品和耗材通過底價包銷、層層代理，再通過醫藥代表以回扣、財物等方式賄賂醫保定點醫療機構、醫務人員、醫療保障系統管理者」的企業，都將計入黑名單。

第二，只招生產企業，不再向流通企業招標，並讓生產企業與流通企業的責任連帶起來。實行統一配送、減少配送環節。福建省公開選出了11家基本藥物配送企業，並規定福建省各個採購片區的配送企業不能超過10家，一個區市設一個採購片區。

從張煊華提供的數據看，兩票制進一步加劇了醫藥流通市場的集中度。以配送企業為例，該省配送企業的數量由原來的200多家減少到目前的62家，對於基本藥物配送費用由原來的5～8%降低為3～5%。

兩票制會加劇醫藥流通市場的集中度，這也是醫藥人士的共識。

道理很簡單，兩票制下，一家企業要想把自己的藥品銷往全國，如果沒有次級代理的話，只能依靠自己的能力在各地建立分公司，建立藥品倉儲中心和配送企業。而目前，中國有實力可以做到這些的就是國葯控股、上海醫藥、華潤醫藥、九州通這幾類大型的醫藥商業公司了。

實際上，這些醫藥公司在中國的市場集中度本身就很高了，並不需要「支持」和「鼓勵」。

商務部於2016年公布的《2015年藥品流通行業運行統計分析報告》顯示：「從市場佔有率來看，2015年，前100位藥品批發企業主營業務收入占同期全國醫藥市場總規模的68.9%,比上年提高3.0個百分點，其中前3位藥品批發企業佔33.5%，比上年提高2.6個百分點，前10位企業佔46.9%，比上年提高2.9個百分點，前50位企業佔63.1%，比上年提高3.1個百分點；主營業務收入在100億元以上的批發企業占同期全國醫藥市場總規模的51.7%，比上年提高2.9個百分點。」

這些數字告訴我們，市場佔有率前100名的藥品批發企業，他們的市場規模加起來已經超過50%。全國共有藥品批發企業13508家，從數量上看，這些百強企業不過是其中的鳳毛麟角。

如何避免兩票制落地過程中虛開發票的問題？

從技術角度看，國家稅務總局貨物勞務稅司副巡視員張衛透露，從2017年1月1日起，都可以通過增值稅發票查驗平台，對專用發票、普通發票、還是機動車發票、電子發票進行查驗，平台可進行全票面信息的查驗。比如，以醫院購進藥品發票為例，醫院工作人員可以通過查驗平台對發票中的開票日期、購銷雙方的信息、藥品名稱、藥品的規格型號、數量、單價、金額等內容進行全面的查驗。

國醫改辦發〔2016〕4號要求，公立醫療機構在藥品驗收入庫時，必須驗明票、貨、賬三者一致方可入庫、使用，不僅要向配送藥品的流通企業索要、驗證發票，還應當要求流通企業出具加蓋印章的、由生產企業提供的進貨發票複印件，兩張發票的藥品流通企業名稱、藥品批號等相關內容互相印證，且作為公立醫療機構支付藥品貨款憑證，納入財務檔案管理。每個藥品品種的進貨發票複印件至少提供一次。鼓勵有條件的地區使用電子發票，通過信息化手段驗證「兩票制」。

國家曾在哪些場合要求推動兩票制？

兩票制是醫改的重頭戲，2016年，諸多重要會議都提到了推廣兩票制。當然，此次國醫改辦發〔2016〕4號文的實施效果還需要進一步觀察。

4月6日，國務院常務會議審議深化醫藥衛生體制改革2016年重點工作任務時，明確要求推行「兩票制」。

8月19日，全國衛生與健康大會也明確提出實施藥品採購「兩票制」改革。

10月23日，在《中共中央辦公廳 國務院辦公廳轉發的通知》中，推廣了福建等地公立醫療機構藥品採購「兩票制」的經驗。

12月30日，中央全面深化改革領導小組召開第31次會議研究進一步改革完善藥品生產流通使用政策，再次強調要完善藥品、耗材、醫療器械採購機制，推行藥品購銷「兩票制」改革。