讓大夫回歸真正的人，醫學的「砝碼」，誰來掌控

【打造首個醫療原創新媒體，報道中國最頂尖醫療團隊，提供服務性最強就醫指南】尋訪中國頂尖醫療團隊 —— 本期人物：北京兒童醫院 · 重症醫學科 ——高恆淼

PICU 即兒童重症監護病房，在這裡工作的醫護人員被同行稱作「特種兵」。其他專業科室的患兒病情出現危重狀況時，就會轉入這裡。而北京兒童醫院 PICU，對於來自全國各地的家長而言，往往是最大也是最後的希望。

高恆淼，首都醫科大學附屬北京兒童醫院重症醫學科副主任，五十齣頭，經他手挽救回來的患兒不計其數。

為患兒，守住最難也是最後的一關，經年累月，何其艱難。工作之餘，高恆淼也會「倒」苦水：「有些人容易把大夫神化，認為醫生能解決所有問題；或者認為醫生就該按自己理解的去治，而且得藥到病除……」

尊重醫學的同時，要理解患兒及家屬。這是一個太敏感的天平，稍一不慎就會全面失衡。多出的「砝碼」，作為「把關者」經常要埋在自己心裡。這樣的堅守，高恆淼已經循環了 22 年。

抉擇

北京兒童醫院 PICU 門口的走廊里，家屬們三三兩兩，或蹲或站，日夜守在門口。大門每次開合，哪怕只有幾秒鐘，他們也要起身往裡看一眼。門內一張病床上，安靜地躺著一位五歲的小女孩，幾天前，她因為發燒、持續性咳嗽和呼吸困難被轉院到這裡。

當地醫院檢查結果顯示，女孩患有支原體肺炎，但對症給予阿奇黴素、頭孢菌素等治療後，病情反而逐漸加重，出現呼吸困難、心包積液、持續高燒、肝臟增大等癥狀。當地醫院診斷為心力衰竭，同時不排除結締組織疾病或惡性腫瘤的可能。

病人到了高恆淼這裡，他對患兒病程進行了仔細的梳理分析、並多次檢查了心肌酶等指標後，否決了心力衰竭的判斷。「這個孩子就是支原體肺炎，併發症累及心包，表現為心包炎、亞急性心包填塞。」 高恆淼說。基本診斷確定後，大夫們給孩子做了心包穿刺引流，孩子的呼吸困難癥狀明顯減輕，危在旦夕的生命被暫時被挽救了回來。

接下來的難題是，如何繼續治療？既然是支原體肺炎，為什麼會在使用阿奇黴素後病情反而加重了呢？是藥物劑量不足？耐葯肺炎支原體感染？還是支原體感染後導致的全身炎症反應？

針對上述三種可能情況，高恆淼制定了新的治療方案。第二天，孩子發燒減輕，呼吸困難繼續好轉。但三天後，腎上腺皮質激素減量後再次高熱，體溫最高達到 40 度。第五天，支原體 PCR 結果回報，是耐葯支原體感染。

治療支原體感染的二線藥物比如奎諾酮類（氧氟沙星、莫西沙星），說明書上明確指出因缺乏相應的安全性數據，不可用於 18 歲以下兒童。超說明書用藥是有風險的，高恆淼必須做出選擇。在查閱了大量「奎諾酮類藥物用於兒童的安全性」文獻後，他毅然決定使用莫西沙星。經過緊張的一夜治療，孩子次日體溫恢復正常，呼吸困難癥狀消失，無創通氣設備得以卸下。現在，孩子已經能夠自由活動，很快就可以帶著健康的身體回歸正常生活。

經常，家長們看到了最好的結果，卻不知道這個過程中醫生做了怎樣「未必利己」的抉擇。

二十多年來，如這個女孩一般被高恆淼救回來的孩子不計其數。臨危救命，大膽設想，小心求證，可以說，這就是作為一個 PICU 醫生的日常。面對生命，高恆淼不敢懈怠：「醫學在某種程度上是一個嚴密的邏輯推理過程，發現異常，追尋原因，驗證猜測，環環相扣。」臨床大夫提到高恆淼都會豎起大拇指。同科室的劉珺大夫笑道：「有他在，我們心裡就特別有底兒。」

作為一個地道北方漢子一個，高恆淼行事磊落，言語直爽，他的門診總是三言兩語切中要害。

「這就是一個病毒性感冒，從病的角度看，強烈建議不輸液，有害無益！」 面對一個強烈要求輸液的孩子家長，高恆淼這樣說。

「吃了能立刻止咳的葯，那是神葯，現實中沒有。氣管炎咳嗽是好事兒，有痰咳出來，病情恢復會快一些。」 面對一個要求立刻止住孩子咳嗽的家長，高恆淼這樣說。

隨著冬日寒潮來襲，到北京兒童醫院看感冒、咳嗽、發燒的患者人數暴增。一個小夜門診常常要在 6 小時以上，看了幾十個病人，電腦里的排隊人數依舊有增無減，而高恆淼不急不躁，語速不快不慢，穩若磐石。他笑道：「這跟病房比起來差遠了。」

調節

家住二環外，離北京兒童醫院僅一刻鐘車程。如往常般，早上七點，高恆淼準時出現在位於急診樓六層的 PICU 病房，查房後開始處理行政事務。窗外，冬日的陽光被霧霾包裹得朦朦朧朧，高恆淼坐在自己辦公室的電腦前，準備一起糾紛的相關材料，幾天前堆放在窗台上足有三十公分厚的兩摞病歷已被送走。

重症監護室處於生死交鋒的最前線，醫療糾紛，自然不可能杜絕。 總要有人妥善的處理糾紛，這靠的不僅是業務能力，還有情商。因為在生死面前，醫患如何共同決策，溝通尤為關鍵。

「客觀的說，在現有的醫療條件下，有的病人我們接診時就有預感（生的希望渺茫），但要尊重家長的選擇，誰也不會輕易放棄。」 高恆淼說到這裡，彷彿又陷入當時那種內心的「撕扯」，「有時候真不忍心看著孩子插那麼多管子，遭罪！」

這樣的病例，採訪時，筆者看到不止一個。

「怎麼調節自己？」 筆者還是忍不住問出來。

「因為還有那麼多孩子被從死亡線拉回來了嘛！成就感這個東西，它讓你覺得自己活得有價值！」 高恆淼說，「看到孩子活蹦亂跳地出院，從沒笑過的孩子笑了，這就是調節。」

只不過，這樣的調節，更多的還需要醫生、醫院自我來實現。因為目前的醫療環境和政策，我國每年兒科醫生缺口巨大，在 PICU 體現得更為明顯。工作強度高、風險大，令很多年輕的醫護人員不能在這個崗位上長期堅持，就調轉科室或者辭職去私立醫院了。

首都醫科大學楊鳳池教授等人幾年前做的一項調查研究顯示，我國醫生的職業倦怠感狀況較為普遍，嚴重程度令人堪憂。在這一現象的「重災區」，能 Hold 住的都是超人吧。

成才

「我就是個普通人。」 跟訪中，高恆淼時常將這句話掛在嘴邊，「大伙兒都經歷過的事兒為什麼要拿出來說呢？」

高恆淼上世紀六十年代生人，和那個年代的很多人一樣，大學畢業後被分配到了兒科專業，初出茅廬，鬥志昂揚。從小兒神經又轉到了急救，為的是倆字 —— 救命！

彼時正值二十世紀八九十年代，中國重症醫學方興未艾，聯合國世界衛生組織在率先中國先後援建了 13 家重症監護病房（ICU），整個河北省僅石家莊有 1 個。高恆淼當時就職於河北省承德醫學院附屬醫院，看到危重病人缺乏專業設備以及專業人才護理，他意識到專業 ICU 對一家醫院的重要性。1993 年，高恆淼來到北京兒童醫院進修重症醫學。一年後，在醫院的支持下，他建立起了河北省第二家兒童 ICU。

一切事情似乎發生得順理成章，高恆淼講述這段經歷時，也無過多情緒波瀾。每每筆者追問時間點時，他總要思考良久：「不會刻意去記這些事情，幹完就完了。」

ICU 剛起步時，就簡簡單單 1 間屋子、4 張床、幾台機器。高恆淼帶著幾個大夫、護士忙進忙出。「那會兒大家都對新東西都特別感興趣，兒科的同事都參與進來了。」 高恆淼講述道，「晚上大家把自己的工作都忙完了，不回家聚在一起，今天講講這個機器怎麼用，明天說說那個機器怎麼用。」 這樣的日子前前後後持續了一年左右，過程中，高恆淼與他的同事們一同成長。

在高恆淼看來，醫生這個職業，就是要不停學習，不停反思自己。比如：今天病人什麼情況？可能出現什麼情況？什麼情況是我沒有想到？處理效果是否滿意？怎麼能做的更好？他的同事這樣評價他的：「老高特別有個性，技術特別好！」

1998 年，高恆淼從承德醫學院附屬醫院考入首都醫科大學研究生班，攻讀兒科重症醫學專業，畢業後轉入北京兒童醫院工作，一路從主治醫師做到急診副主任、重症醫學科副主任。共事多年的劉珺大夫笑稱，自己進 ICU，有一部分原因就是受高恆淼老師的影響。

劉珺在北京兒童醫院 NICU 實習時，病房收治了一個較為罕見的新生兒硬腫病人，還在實習階段的劉珺著實有些摸不著門路，繼而向高恆淼求助。高恆淼從頭開始給她講新生兒硬腫症（硬腫症是新生兒由於受寒、早產、感染、窒息等原因引起的病證，臨床從局部甚至全身皮膚、皮下脂肪硬化和水腫為特徵）有哪些癥狀，如何治療，如何護理。尤其提醒她，給硬腫患兒復溫時，一定不能復太急，如果將三十四度的體溫一下升到三十六七度，可能會造成肺出血等嚴重問題導致孩子死亡，所以要慢慢來……

「他說的很多都是書上沒提到的，結合自己經驗來給我講。那天我寫病歷寫到三點多，成果特別好！」 劉珺講高恆淼的事情時，臉上寫滿了崇拜，「他不是有一撮兒白頭髮嗎，我們都覺得特帥！後來實習結束後，我想，要不就來 ICU 吧！」

高恆淼不覺得自己有多厲害，也不喜歡別人過分誇他。「有些病我一眼就能看出來，也知道怎麼治最好，但這些其實沒什麼可炫耀的，等他們到了我這個年齡也一樣可以。」

挖坑

筆者曾問過高恆淼，一個重症醫生最重要的素質是什麼？他不假思索地回答：「事兒急起來動作快，心理得承受住壓力。」 不論是重症還是急診，來到這兒的孩子往往面臨生死抉擇。病人主要問題是什麼？能不能活？什麼方法能讓他活？醫生要在極短的時間內做出判斷，快速進行治療，耽誤了時機，或者判斷錯誤，孩子可能就救不回來了。

「第三次給葯到現在都十分鐘了，你覺得這孩子還有救嗎？」 採訪期間，正值兒科高級生命支持（PALS）培訓班開課，高恆淼在案例實操時對學員說。腦子要轉得快，手上活兒不能停，是高恆淼對學員的要求，同樣也是對重症科年輕大夫們的。說起自家主任，王曉暉大夫笑稱：「錢主任愛說 『怎麼不出招呢？』 高主任總說 『別大眼兒瞪小眼兒！』 」

心跳呼吸驟停和心律失常的急救課上，高恆淼給學員們出了兩個病例：

第一個病例，一個孩子 6 個多月，體重 10 公斤，孩子媽媽描述近半天左右孩子不太對勁兒，吃得少、脾氣大、出汗多，除此之外沒有其他不正常。第一組學員圍在操作台四周，你一言我一語說著先做什麼後做什麼。「別光說啊，要上手干。」高恆淼說。學員開始在模型上進行體格檢查，使用聽診器聽孩子呼吸音，檢查嘴裡是否有異物……

「好，現在檢查結果是，面色紅潤，神志清醒，有點煩躁，呼吸頻率規整，兩側呼吸音對稱，叩診是清音，脈搏快得數不過來，下一步怎麼辦？」 「連監測」 「心電監測……」 學員搶答。「說的都對，但都不是最佳選擇。這種情況最常見的可能性是缺氧，先把氧吸上。」

針對孩子心率快問題，學員們準備為孩子做電除顫，開機，調整電量。過程中，高恆淼一直保持著沉默。「大家都讓開，一、二、三……」 負責操作除顫儀的學員按下電極板上的按鈕，放電。隨後，監測上的心電圖變成了一條直線，一組學員瞬間都傻眼了，震驚、沮喪等情緒鮮明地寫在幾張年輕的臉上。此時，高恆淼卻笑了：「好，這個病例就到這，我們講完第二個病例後，再回頭看為什麼會這樣。」

第二個病例，孩子同樣是 6 個月，體重 10 公斤，白天一切正常，晚上青紫，呼吸頻率 70 多次，呼吸音對稱，脈搏非常快，四肢涼到腕、踝部。學員們同樣採用除顫儀搶救孩子，不同的是，電擊後孩子心率恢復正常，搶救成功。

「年齡差不多，體重差不多的兩個孩子，為什麼一個沒活、一個救活了？」 高恆淼提問。學員們沉默了片刻，有幾個小聲說：「穩定心率？」

「對，第二個孩子是心肺衰竭，而第一個孩子生理狀態穩定。所以記住，同步電復律對於生理狀態穩定的病人，不要輕易電擊，電的東西切記不能亂用，要嚴格掌握適應症。」 高恆淼最後這句說得鏗鏘。

課後，筆者悄悄和高恆淼大夫說：「第一個案例坑很深啊！」 高恆淼笑笑坦言：「對，其實這都是培訓班的課程設計，之所以這樣挖坑，就是要讓學員印象深刻，記得牢！」

作為科室副主任，高恆淼對醫療質量的把關非常嚴格。

死亡病例討論會上，高恆淼對病例書寫質量發了飆：「出院記錄和死亡記錄一定要認真總結，理清頭緒，寫出條理，讓人一看就明白病人的診斷是什麼、依據是什麼、如何確定的治療方案、病情是如何演變的。現在有些病例只是把病程複製過來，讓人看不出頭緒，每次死亡討論和評審，都有少數病例寫得不清不楚，我得去把病歷借回來逐一翻，才能搞明白是怎麼回事。這樣的病歷質量不符合要求，不知道怎麼寫可以問，但不能就這麼寫，以後再有這樣的就直接按規定罰了！」

我國小兒科創始人之一張金哲院士曾說：「任何一個大夫都會犯錯，都是從錯誤中不斷學習。」 在高恆淼看來，任何人都犯過錯誤，錯誤不分大小，即使小錯誤不會導致嚴重後果，在心態上也要像對待大錯誤一樣，絕對不可再犯。

後記

高恆淼說過一句話：「這個世界既沒那麼華麗也沒那麼悲慘，這就是個平淡的世界，每個人都是在這個平淡的世界中平淡地活著。」

顯然，在他心裡的天平，已經容得下更大的「砝碼」。

史書是他平時最喜歡的休閑讀物，出差坐飛機都會帶。相比暢銷書，他讀歷史原文偏多，像《史記》《國語》《左傳》…… 「因為曲解相對較少」。在高恆淼看來，名聲之類不過過眼雲煙，風一吹就散，到最後落在地上的不是這些。搞科研的做好自己的課題，搞臨床的看好自己的病人，這才是正道。

採訪間隙，高恆淼接了一通電話，又打了一通電話。「段主任，你幫我看看這片子，是昨天晚上別人發給我的，我怎麼覺得那麼怪啊，肺外周透光度差，跟毛玻璃似的，但中間靠肺門部位……」 高恆淼掛斷電話後解釋，「現在有什麼少見的疑難病例，我們大伙兒都喜歡互相溝通一下」。

「我這輩子應該幹不了別的了，就好好當個醫生，治病救人了。」 他咧嘴一笑，「你讓我干別的，我也不會」。

以上內容是大醫生兵器譜原創（或獨家信源）作品，未經許可謝絕轉載，如需轉載請與醫妹兒聯繫topdoctors@topmh.com分享給有需要的人。本文來源於大醫生兵器譜官方網站：www.bingqipu.com。