一文讀懂低鈉血症診治！

低鈉血症是臨床常見的電解質紊亂，該如何做好診斷和治療？

整理丨李小慢

來源丨醫學界內分泌頻道

不知大家還記不記得有一部電視劇《青年醫生》，當時播出的時候因為劇中不少醫學知識的bug引發了醫務人員的集體吐槽，其中就有這麼一段：患者出現了緊急情況，上級醫生指示給予「百分之九的生理鹽水100毫升」。

這或許是編劇的失誤——只有0.9%的氯化鈉溶液才稱為生理鹽水。而臨床上也的確有10%的濃氯化鈉溶液，可用於嚴重的低鈉血症治療或者稀釋後與其他藥物配伍。那麼，低鈉血症是什麼樣的疾病？如何進行補鈉治療？

近日，解放軍總醫院（301醫院）內分泌科李劍主任在醫生站做了題為《低鈉血症的診治》的報告，小編整理了主要內容與大家分享。

一

什麼是低鈉血症？

低鈉血症，與多種不良預後相關，包括病死率升高、住院時間延長、術後30天併發症發生率增加、花費增加、步態不穩、骨折、骨質疏鬆發生率增加等。

1、引起低鈉血症的常見原因

高容量性低鈉血症：

病因主要為心力衰竭、肝硬化、腎臟疾病等（見下圖）。

（點擊可見大圖）

等容量性低鈉血症：

病因主要為抗利尿激素分泌不適當綜合征（SIADH）、糖皮質激素缺乏、甲狀腺功能減退、低溶質攝入、原發性煩渴症等（見下圖）。

（點擊可見大圖）

低容量性低鈉血症：

病因主要為胃腸道丟失、利尿劑使用、鹽皮質激素缺乏、腦耗鹽綜合征（CSW）等（見下圖）。

（點擊可見大圖）

2、低鈉血症的診斷標準

不同指南對低鈉血症的診斷標準略有不同——

美國指南：

血鈉＜135 mmol/L，未進一步分類。

歐洲指南：

按血鈉水平分類：

血鈉130~135 mmol/L為輕度低鈉血症；

血鈉125~129 mmol/L為中度低鈉血症；

血鈉＜125 mmol/L為重度低鈉血症。

按進展速度分類：

低鈉血症存在＜48h為急性低鈉血症；

低鈉血症存在≥48h為慢性低鈉血症；

若不能確定低鈉血症存在時間，在除外急性低鈉血症相關的情況（手術後期、前列腺切除術後、內鏡下子宮切除術後、煩渴、運動、結腸鏡檢查的準備、搖頭丸、靜脈應用環磷醯胺、催產素、近期應用噻嗪類 藥物、近期應用去氨加壓素、近期應用特利加壓素、抗利尿激素等）後，建議考慮為慢性低鈉血症。

根據有無臨床癥狀分類：

中度癥狀低鈉血症：任何程度的血鈉降低伴中度低鈉血症癥狀，其中中度低鈉血症癥狀包括噁心不伴嘔吐、意識模糊、頭痛。

嚴重癥狀低鈉血症：任何程度的血鈉降低伴重度低鈉血症癥狀，其中重度低鈉血症癥狀包括嘔吐、心臟呼吸窘迫、異常和深度嗜睡、癲癇、昏迷（Glasgow評分≤8）。

二

低鈉血症的治療

1、有癥狀急性低鈉血症的治療

適應證：

自行飲水過多導致的急性水中毒（如精神分裂症等精神病發作，搖頭丸）;

低鈉血症持續時間＜24~48小時（如手術後發生的低鈉血症）;

顱內病變或顱內壓升高;

癲癇發作或出現昏迷，排除慢性因素。

治療目標：

立即升高4~6mmol/L以防出現腦疝和腦缺血引起的神經損傷。

治療建議：

癥狀嚴重者，3%NaCl 100 ml靜脈注射＞10 min，必要時可再重複2次;

癥狀輕到中度，腦疝風險低者，3%NaCl靜脈輸注，速度0.5~2 ml/kg/h;

急性低鈉血症的糾正速度無需限制，糾正過快時無需再降低血鈉，如果不能完全排除慢性低鈉血症的可能，則應該按照慢性低鈉血症的標準對血鈉糾正速度進行限制。

2、慢性低鈉血症，避免出現滲透性脫髓鞘病變（ODS）

危險人群：

血鈉≤120 mmol/L並持續＞48小時；例如正常飲水的門診病人，使用噻嗪類利尿劑的門診病人，醫院獲得性低鈉血症持續時間＞48小時。

治療目標：

每日血鈉升高幅度最低為4~8 mmol/L，ODS高危人群4~6 mmol/L。

血鈉糾正速度極限：

ODS高風險人群，任意24小時內不超過8 mmol/L；

ODS普通風險人群，任意24小時內不超過10~12，任意48小時內不超過18 mmol/L。

3、慢性低鈉血症糾正過快時的處理

治療前血鈉≥120 mmol/L：

無需處理。

治療前血鈉＜120 mmol/L：

治療開始後的第一個24小時內，血鈉升高達到6~8 mmol/L後應補足失水量或者給予去氨加壓素;

血鈉升高＞8 mmol/L時暫停後一天的vaptan類藥物;

血鈉糾正速度超過限值時可進行再降低血鈉濃度的治療;

糾正速度過快後的24~48小時可予大劑量糖皮質激素（如每6小時給予一次4mg地塞米松）;

直接降血鈉治療：去氨加壓素預防繼續失水，每8小時一次，每次2~4μg，腸道外途徑給葯；口服補水或5%葡萄糖溶液靜脈輸註：3 ml/kg/h；每小時複測血鈉濃度，直到血鈉濃度降低到當天的目標值後停止再降低血鈉治療。

4、抗利尿激素分泌不適當綜合征（SIADH）

SIADH診斷標準：

有效血漿滲透壓降低（＜275 mOsmol/kg H2O）;

血漿滲透壓降低時滲透壓增加（腎功能正常患者尿滲透壓＞100 mOsmol/kg H2O）;

根據臨床表現判斷血容量正常（無體位性低血壓、心動過速、皮膚皺縮、粘膜乾燥等容量不足表現或皮下水腫、腹水等容量過多表現）;

鈉、水攝入量正常時尿鈉增加（20~30 mmol/L）;

排除其他導致等容量性低鈉血症的疾病：甲狀腺功能減退，腎上腺皮質功能減退（糖皮質激素缺乏）。

腎功能正常，未使用利尿劑尤其是噻嗪類利尿劑。

SIADH低鈉血症的治療：

完善檢查明確SIADH診斷，結果回復前就開始進行治療；

大部分是慢性病程，應遵照慢性低鈉血症的治療原則；

生理鹽水治療無效，還可能出現水瀦留使低鈉血症惡化；

首選限制液體攝入治療，如果尿液檢查結果提示自由水排除率低或限制入液24~48小時後無血鈉升高跡象，應給予藥物治療；

除了限制入液療法外，其他治療方法在治療反應活躍期都應頻繁（每4~6小時）檢測血鈉濃度直到血鈉濃度穩定於＞125mmol/L，當血鈉濃度升高到125mmol/L時，低鈉血症引起中樞神經系統併發症的風險降低；如果治療前血鈉≤120 mmol/L，血鈉濃度迅速升高後應考慮減慢其後1~2天內的升高速度。

開始使用vaptan類藥物治療後的24~48小時血鈉濃度可迅速升高，此時無需限制液體攝入，患者出現渴感和增加液體攝入量能緩衝血鈉濃度的快速升高；

經腸道給予水或5%葡萄糖溶液可用於降低血鈉升高的速度；出現大量自由水排泄時可予去氨加壓素抑制水利尿，但尚不明確去氨加壓素能否有效對抗vaptan類藥物的利尿作用；

患者出院後是否需要繼續治療取決於引起SIADH的原發病。

使用vaptan類藥物的注意事項：

必須排除低容量性低鈉血症；

不得與其他治療方法同時使用；

不得緊接在其他治療方法之後使用，尤其是3%NaCl；

治療開始後的24~48小時內密切監測血鈉濃度；

治療開始後的24~48內隨意攝入液體；限制入液會導致血鈉糾正過快；如果患者渴感機制受損（比如氣管插管或昏迷），必須補足液體攝入量；

如果患者出現影響說話、口服或吞咽的情況（比如不能經口攝食、氣管插管），應增加血鈉濃度的監測頻率，並考慮停用vaptan類藥物。

5、腦耗鹽綜合征（CSW）相關低鈉血症

診斷CSW必須確認容量不足，以及排水排鈉增多，僅憑輸注含鈉溶液後尿量和尿鈉增加不能判斷為CSW，因為SIADH輸注含鈉溶液後為了保持水鈉平衡也會增加排水和排鈉；

鑒別SIADH和CSW，應謹慎的限制補液量，然後觀察反應；CSW患者會出現容量不足的表現，SIADH患者容量仍然正常，但尿量會減少；

CSW容量不足後給予等滲鹽水即可；可耐受口服補鈉的CSW患者可給予高鈉飲食或NaCl片劑治療。

6、胃腸液丟失導致的低鈉血症

嘔吐導致尿碳酸氫鹽丟失，尿鈉會升高，此時應測尿氮以確定溶質和容量減少；

典型的慢性低鈉血症，按慢性低鈉血症的血鈉糾正速度治療；

緊急液體復甦穩定血壓後，調整擴容方案以糾正合并的鉀或其他內環境基本成分缺乏；使用含鉀補液會升高血鈉；

密切監測血鈉濃度、尿量、必要時加測尿滲透壓；血鈉濃度接近當天的目標值時，立即改用低滲液體輸注以調整血鈉糾正速度。

7、利尿劑引起的低鈉血症

通常是慢性低鈉血症，應按照慢性低鈉血症的血鈉糾正速度進行治療；

血鈉＜120的治療重點通常不是使血鈉水平恢復到正常範圍，而是控制血鈉濃度升高的速度；

血鈉穩定在＞125以前，應頻繁（每6~8小時）監測血那濃度；血鈉恢復到125後，低鈉血症相關中樞神經系統併發症風險降低；起始血鈉＜120，如果當天血鈉濃度已達到目標值，之後1~2天內應控制血鈉進一步升高的速度；

補鉀升高血鈉的效果和補鈉等同，制定補鈉方案時應考慮補加劑量；

必要時可經腸道途徑給水或5%葡萄糖溶液以減慢升鈉速度。

8、糖皮質激素缺乏引起的低鈉血症

所有等容量性低鈉血症在診斷為SIADH之前必須排除糖皮質激素缺乏；

隨機或清晨皮質醇水平≥18mg/dL可排除糖皮質激素缺乏，低於該值時應行促皮質素刺激試驗以確診，除非有明確臨床證據能排除糖皮質激素缺乏；

應遵照等容量性低鈉血症治療原則進行治療；

除非患者存在嚴重的低鈉性腦病癥狀，一般僅予糖皮質激素替代治療，根據激素缺乏程度給予維持或負荷劑量。

9、甲狀腺功能減退引起的低鈉血症

除非是嚴重的甲狀腺功能減退（如有粘液性水腫癥狀或促甲狀腺激素＞50mIU/ml），一般的甲狀腺功能減退患者出現低鈉血症時，應首先尋找是否存在其他引起低鈉血症的原因，而不是直接歸因於甲狀腺功能減退；

除非出現低鈉性腦病，甲狀腺功能減退引起的低鈉血症首選甲狀腺激素替代治療，可能需要幾天時間血鈉濃度才恢復正常。

10、原發性煩渴引起的低鈉血症

原發性煩渴引起的低鈉血症首先要把入液量限制到正常範圍內；

尚未證明藥物治療的有效性，治療主要用於緩解口腔乾燥；

急性水中毒在限制液體攝入後就能好轉，血鈉濃度會迅速恢復到正常範圍內；如果低鈉血症時急性發生的，發生神經後遺症的概率小；如果不能完全排除慢性病程，則需要控制血鈉升高的速度。

11、心衰低鈉血症

對於癥狀嚴重、血鈉濃度非常低或快速下降的患者，應給予高滲鹽水（3%NaCl）聯合袢利尿劑治療，以防容量過多；對於輕中度患者，首先限制入液量（每日入液量1L），如果出現容量過多的表現，給予袢利尿劑；

心衰低鈉血症基本上是慢性病程，應遵照慢性低鈉血症的治療原則治療；

托伐普坦應從15 mg/d的起始劑量逐漸加量至30~60 mg/d，以達到血鈉濃度的目標值；

治療應持續到血鈉恢復正常，或癥狀緩解，或血鈉濃度不再限制利尿劑的使用；

與其他疾病相比較，刺激AVP分泌的因素變化多端，vaptan類藥物治療2~4周後應暫停使用，以觀察是否需要長期治療。

12、肝硬化低鈉血症

低鈉血症是降低肝硬化生活質量、誘發肝性腦病和肝腎綜合征、影響生存率的獨立危險因素；

嚴格限制入液量，使入液量少於尿量與不顯性失水量之和，可升高血鈉濃度，但是很少有患者能耐受；

對於限制入液量後血鈉仍不能維持在130 mmol/L的患者，可給予vaptan類藥物。

13、腎病綜合征和腎功能損傷合并低鈉血症

限制入液量少於不顯性失水與尿量之和是主要治療方法；

促水排泄劑可用於限制入液量無效或不能耐受的患者；

重度腎功能損傷時（如血肌酐＞3 mg/dL），使用vaptan類藥物後不會出現水利尿。

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