大型公立醫院萎縮真的開始了嗎？

床位達1萬張的鄭州大學第一附屬醫院

最近，無論在什麼場合，我都能聽到業界對公立醫院收入下滑的討論，大家都憂心忡忡。

例如，2016年下半年重慶市衛計委下的公立醫院每家醫院藥品收入普降1個億，這些醫院已全面推行藥品零差率改革。甘肅A醫院年利潤預計降低20%左右——這個三甲醫院有3000張床位。藥品零差率後，雖然政府有一定的補助，但一般省立醫院的補助較多，而大學附屬醫院的補助幾乎沒有。

總結來看，公立醫院收入下滑主要的原因有：一是藥品零差率實施後，在醫保總額控制、按病種付費的作用下，藥品從收入中心轉向成本中心。二是削減床位，隨著各地衛計委嚴控公立醫院規模，醫院床位收入減少，而這部分減少的收入比藥品高多了。三是「醫保總額控制、超支不補」的政策實施後，醫保對醫院的欠款和處罰。四是隨著分級診療的推進，醫院的住院人次和門診人次都在下降。根據2017年1月16日全國醫療管理工作會議上國家衛生計生委醫政醫管局副局長郭燕紅公布的《2016年國家服務與質量安全報告》，2015年全國三級公立綜合醫院的年門診人次和出院人次分別比2014年下降了16.8%和13.3%。

公立醫院的收入問題直接表現為和利益相關方的激烈衝突。E葯經理人、賽柏蘭、丁香園等公眾號都做了很多報道。

首先是醫院和醫藥企業的問題。這種衝突從2015年就開始了，江蘇省 2015年10月實行藥品零差率改革。由於醫院流動資金下降，江蘇省人民醫院醫院向葯企收取「質量保證金」。最終，雙方翻臉，一些葯企停供藥品。

2016年9月中旬，山東大學齊魯醫院指定其全資控股的愛新卓爾公司作為所有招標藥品入院唯一配送商，並向上游商業公司要求 5%～10% 的利潤空間，致使一些葯企停止向醫院供貨。

2016年上半年，中南大學湘雅附二醫院召開排名前15位的配送商關於統一扣點10%的會議。重點信息如下：所有品種統扣10%；扣率沒有商量的餘地，不接受扣點的品種，醫院將予以停用或替換；扣點預計時間從2016年1月1日或7月1日開始，時間待定。

其次是醫院和醫生的問題，收入減少後，醫生績效工資減少或者停發，更嚴重者可能會裁員。重慶一位兒科醫生說：「2017年的薪水有可能會下調，現在門診就靠死扛，科里瀰漫著一股絕望的氣息，看一個病人醫生拿到的只有1塊錢。」

未來，公立醫院何去何從？從目前的系列政策來看，公立醫院的收入下滑只是醫療格局轉換的開始。過去，公立醫院的發展是無限制、無節制的單體擴大，隨著醫保總額控制、按病種支付方式推進，社區基層醫療的服務能力不斷提高，公立醫院將逐步回歸合理的水平和定位。我們來梳理一下這些政策。

多做不等於多收了

2017年1月16日，發改委最新公布了《關於推進按病種收費工作的通知》（發改價格〔2017〕68號），要求在2011年按病種收費試點的基礎上繼續擴大按病種收費的範圍。

結合之前的臨床路徑等工作，這份文件選擇了320個病種，作為各地推進按病種收費的參考，但是對地方選擇哪些病種、選擇多少病種都沒有強制性要求。

按病種收費標準原則上實行最高限價管理。收費的標準包含患者住院期間所發生的診斷與治療等全部費用，根據文件的要求，「即從患者入院，按病種治療管理流程接受規範化診療最終達到療效標準出院，整個過程中所發生的診斷、治療、手術、麻醉、檢查檢驗、護理以及床位、藥品、醫用材料等各種費用。在病種費用外不得另行收費，不得將入院後的檢查檢驗費用轉為門診收費」。

請注意，此次通知公布的按病種收費並不是醫保支付方式改革中的按病種付費，很多人會搞錯兩者之間的關係。

對於人社本部門來說，按病種收費將進一步和醫保按病種的付費制度相結合，進一步推進醫保支付方式的改革。

實際上，醫保部門的按病種付費方式早有探索。2016年，三明要求全市21家縣級以上的公立醫療機構的住院費用全部按照病種付費，涉及到609個病種，按照定額包干、超支自付、節餘歸己的原則，醫保經辦機構會按照統籌基金的定額標準來支付給定點的醫療機構，統籌基金實際發生額如果超過定額，超支部分由醫院自行承擔，低於定額節餘部分則作為定點醫療機構的醫務性收入。

按病種付費必然要求醫院在病種打包範圍內儘可能降低成本才能獲得結餘，而不是像過去按照項目付費那樣，多做一個項目就多賺一個項目的錢。雖然按病種付費依舊需要漫長的探索過程，但這是無法逆轉的大趨勢。

削減床位和門診輸液，痛！

最近，浙江省嚴控公立醫院規模的消息在朋友圈刷了屏。該省1月6日發布的《醫療機構設置「十三五」規劃的通知》稱，「 嚴格控制公立醫院規模特別是綜合醫院單體規模擴張」，「公立綜合醫院原則上以遷建、擴建、合并等形式調整布局，設區的市轄區範圍內，除為調整布局、改善醫療環境所進行的遷擴建項目外，原則上政府不再新建綜合性的醫療機構」，「全省三級甲等綜合醫院調控在30-35家醫院」。

公立醫院削減床位不能快刀斬亂麻，但這種溫水煮青蛙的煎熬並不好受。

2016年8月，四川省人民醫院院長鄧紹平在接受《新聞聯播》採訪時就透露，在分級診療的背景下，四川省人民醫院在做醫聯體的同時將逐步削減床位，「減量提質」。

2016年4月，廣東省人民醫院黨委書記耿慶山在一次講課中提到，「分級診療就像溫水煮青蛙，三級醫院大難臨頭了，醫院和職工還不知道。」 根據他的信息，2015年廣東省人民醫院主動將門診量降低5%，主動關停一家以接診常見病為主的分院門診部。2016年門診量再「砍」5%，並關停一家分院門診部。

除了限制床位之外，各地也紛紛叫停公立醫院的輸液門診。

2015年8月，江蘇成為全國第一個叫停門診輸液的省份。隨後，安徽、浙江、江西等多地跟進，要求限制門診輸液，直至全面取消。

2016年10月，廣東省衛計委印發《關於控制公立醫院醫療費用不合理增長的實施方案》，明確提出除兒童醫院外，全省二級以上醫療機構嚴格控制，並逐步取消門診患者靜脈輸注抗菌藥物和靜脈輸液。

根據金羊網的報道，2016年4月以來，深圳已經有寶安區人民醫院、福田區人民醫院、龍崗區中醫院、深圳寶安區人民醫院（集團）第二人民醫院（原石岩人民醫院）和南山區人民醫院等5家醫院叫停了門診成人靜脈輸液，而作為深圳醫改試驗田的港大深圳醫院為深圳市屬醫院，自開業時就不設門診輸液，急診科也只有觀察區，如果醫生診斷確有需要可在此輸液。

叫停輸液門診還引起了官方媒體不同聲音，比如《光明網評論員：叫停輸液門診也要防矯枉過正，避免搞一刀切》，《人民日報：三問叫停門診輸液：患者不聽咋辦》，爭議非常大，畢竟醫生和患者的習慣改起來相當困難。

未來5年，公立醫院的床位和門診控制將處於高壓狀態。2017年1月10日公布的「十三五」衛生與健康規劃提出了幾點大方向：

其一，明確各級各類醫療機構診療服務功能定位，控制三級醫院普通門診規模，支持和引導病人優先到基層醫療衛生機構就診，由基層醫療衛生機構逐步承擔公立醫院的普通門診、穩定期和恢復期康復以及慢性病護理等服務。

其二，控制公立醫院規模過快擴張。合理規劃與設置國家醫學中心及國家、省級區域醫療中心。

羅湖醫院越來越活躍的基層醫療

基層人才流動逐漸靈活

分級診療的格局下，政策對基層的人才執業方式越來越靈活。

浙江省最近發布的《醫療機構設置「十三五」規劃的通知》提出：「鼓勵具有中高級職稱的執業醫師舉辦私人診所，探索成立醫師工作室(站)、醫集團等多種形式的醫師執業方式。」 此前，該省2015年多點執業政策不再限制醫生執業地點的數量，而且副高以上的醫生無需辦理多點執業手續。

又例如，深圳市目前有600家社康中心，該市在2017年內會推動至少300家社康中心開設醫生工作室，專家工作室將按照社康中心的診查標準收費，而且鼓勵醫院專科醫生加入社康中心家庭醫生服務團隊。

這意味著，深圳基層醫療機構「去中心化」將進一步推開，醫生和醫療機構的合作方式更加多元化。

在人才流動方面，深圳市不僅實施了全城通用的多點執業網上備案制，而且不再需要第一執業地點審核同意。當醫生在網上報備後，「深圳市醫師執業管理系統」會自動向第一執業地點醫療機構反饋多點執業情況。該市還實行了外地醫生來深多點執業的備案制。

根據2016年10月份非公立醫療事業發展大會上的信息，2016年8月份，深圳市申請多點執業的醫師已經從原來的不足300人增加至8月的2569人。

根據目前的數據，2016年深圳全市各社康機構的診療人次達到3201.12萬，佔全市總診療量的42.66%；家庭醫生服務簽約人數達到236.38萬，其中慢性病、老年人等重點人群47.81萬人，簽約服務覆蓋率為達68.6%。各社康機構全年共提供基本醫療和公共衛生服務5190.58人次。

基層醫療活力正逐步恢復

分級診療也給醫療機構提出了轉型的課題：大型公立醫院主攻科研教學、疑難雜症，嚴格控制單體規模；但多地卻鼓勵開辦基層診所，不再受距離、數量限制。

這樣的案例越來越多。上述提到的浙江省《醫療機構設置「十三五」規劃的通知》提出：「個體診所不受規劃布局限制，實行市場調節的管理方式」。深圳市也放開了開辦個體診所的距離和數量。

同時，社區衛生中心當中公辦民營等方式越來越多，根據2016年公布的《2015年我國衛生和計劃生育事業發展統計公報》，民辦社區衛生衛生服務中心的比例已經佔到了46%，基層的活力正在增強。

深圳、青島、昆明等地區基層醫療機構出現了比較明顯的多元化發展趨勢，增強了不同所有制機構之間的競爭。

以深圳為例，2016年，社會力量舉辦的社康中心共有55家，佔全市總量的9％。政府對社會力量提供社區健康服務，在政策上堅持一視同仁：同樣納入醫療保險定點機構、同樣獲得社區健康服務的財政補貼。

值得注意的是，基層的用藥也越來越靈活。根據《北京日報》報道，2016年12月1日，北京市統一了社區和大醫院醫保藥品報銷範圍，醫保患者到社區等基層醫保定點醫療機構就醫時，均可以執行大醫院的藥品報銷範圍，大醫院使用的藥品在社區都可以使用和報銷。而此前，北京市醫保大醫院藥品報銷執行《基本醫療保險工傷保險和生育保險藥品目錄》，品種為2510種，社區藥品報銷品種為1435種。這解決了過去患者在基層買不到葯，只好到大醫院拿葯的尷尬問題。

上述這些政策和做法都在逐步恢復基層醫療服務的活力和服務能力，當然培養足夠合格的全科醫生、改變基層醫院和醫生的收入方式仍需要持續改進，並非一朝一夕就能完成。

過去，公立醫院拿得太多了、吃得太多了，越做越大，方圓之內寸草不生，一家獨大。公立醫院目前的陣痛屬於時代之痛，在醫療服務價格調整尚未完全落地之前，在融資方式尚未解決前，在其服務和收入模式尚未轉型前，醫院收入減少帶來的陣痛將持續下去。當然，公立醫院不會消失，它有自己的使命和任務，主要在教學、科研、疑難雜症方面發揮自己的作用；而其餘的那些不大不小、又沒有自己特色的公立醫院，真的需要好好想想出路了。