胡大一陪診，同一患者中美診斷和治療天壤之別

我國心血管領域的權威專家胡大一最近撰文描述了自己陪同一位患者在Cooper Clinic以及亞洲醫院就醫的經歷，患者的診斷手段和治療建議竟然是天壤之別，不由心生感慨：如果我們的醫療模式不改，將把一代又一代的年輕醫生引向何方！

同一位冠脈疾病患者 中美的診療建議天壤之別

患者65歲，吸煙30餘年，超重，血糖偏高，無胸悶胸痛，可從事高強度運動和高強度工作。但是常規體檢做冠狀動脈CT發現，三支冠脈病變，並且每支部有一處或兩處狹窄程度超過70%。

這位患者先後到美國梅奧診所和國內以及幾個亞洲國家看病，結果診斷過程和治療建議截然不同，讓患者心生困惑。

2014與2015年，患者在美國梅奧診所評估會診。梅奧的診斷過程跟國內完全不同，國內常規是讓患者做冠狀動脈造影，梅奧則安排運動平板負荷心電圖試驗，結果兩年內的試驗結果都無心肌缺血。梅奧給出的治療建議是戒煙、藥物和康復。不建議支架或搭橋。

2016年1月，患者因天氣原因選擇在國內以及幾個亞洲國家看病，結果無一例外都主張冠狀動脈造影，沒有一家醫院做運動負荷心電圖。患者最終選擇了其中一家醫院於2016年2月做了造影，醫生給出的治療建議是三支血管病變，應搭橋或多個支架。患者既不同意接受搭橋，也不願意支架。醫院隨後有了一個很有說服力的方案：1先在狹窄相對最重的右冠狀動脈放一個支架，如同花錢買份預防心肌梗死的安全保險。2前降支和迴旋支觀察一段必要時再放支架或搭橋。最終患者被在右冠狀動脈放支架是買預防心肌梗死安全保險的「生動比喻」所打動。

植入支架後，患者的身體狀況反而大不如前，不再敢做過去喜歡的運動，不明原因怕冷出虛汗。

之後又一次在亞洲國家和國內做了一次冠狀動脈CT和運動核素，檢查結果顯示左前降支中段和迴旋支的一個小分支有超過80%的病變。下一步該怎麼辦？醫生們的意見又眾說不一，患者無所適從十分困惑，「放支架不放心，不放支架也不放心」。

患者然後諮詢胡大一教授，其給出的意見是一無癥狀，二運動心電圖無缺血，不需支架，需要藥物、戒煙和康復。

Cooper Clinic再次評估患者 給出了不同於國內的治療建議

隨後患者會同胡大一教授前往Cooper Clinic進行評估。診所要求患者24小時內不喝酒不運動，12小時內禁食，次日7點，前台有專門引導人員和就診患者一對一的導醫，完成全程各環節：

七點先空腹取血。進餐後，常規查咽喉，皮膚。三個方法與角度評估體重，眼科包括眼底檢查，頸動脈超聲，吹氣的方法評價一下肺功能。

十一點半，在同一檢查室內有活動平板和超聲心動圖，牆上掛著醒目的Borger量表，超聲心動圖醫生先進來做了靜息狀態超聲，之後一名護士分別測坐位和立位的血壓。放置好心電圖電極。這時負責主診的臨床心血管醫生和護士一同進入檢查室，告訴患者運動的預期心率為134/分，爭取達到Borg量表的17。有不適及時告之醫務人員。運動開始一段時間後，患者心率始終在100與110/分之間波動。不能到達預期的134/分，醫生及時告之患者如可能，放開手把持的橫杆，至少放開一隻手，患者平時有跑平板經驗馬上放開雙手，心率在5分鐘內到達142/分，Borg量表達到17，電圖無任何缺血表現。醫生讓患者馬上躺下做超聲心動圖，無任何局部心肌運動異常。

Cooper強調單一的運動心電圖負荷試驗可能需減少假陰性，Cooper講任何建議時都用研究數據說話，從不信口開河。

接下來心血管主診醫生與患者共同討論治療方案。他首先把事先充分準備好的對病歷資料與檢查結果的分析進行了展示，然後對患者2016年7月在中國做的冠狀動脈CT結果進行了判讀：被中國醫院判讀的4處狹窄超過70%，其中對角支判狹窄80%到90%的病變無一處超過70%，大多僅為50%到60%。他強調他不僅做臨床，而且對影像學有專長與多年經驗。

他還重點強調說四方面高度一致的證據證實患者無心肌缺血：1無癥狀；2運動中心率達到142/分，Borg量表主觀感覺到達17即非常疲勞，心電圖無任何缺血改變；3運動負何超聲無任何局部心肌運動異常；4在北京近期做的運動核素無明顯缺血。因此，該醫生給出的建議是目前無必要做支架與塔橋，建議氯吡格雷用至滿一年後停用；現LDL-C為1.46nil/L，阿托伐他汀20mg和依折麥布10mg堅持服用；加強血糖監測，必要時加量二甲雙胍。

然後醫生還給出了其他建議：堅持運動，加大運動量，1小時有氧運動中應有49分鈡出大汗；吃飯速度要慢，控制總熱量，多吃糙米，限制精加工米面。隨後醫生把名片與手機號留給患者，保持聯繫隨訪。並明確告知患者支架後易出汗，比術前怕冷，這與冠狀動脈病變無關。徹底戒煙至關重要。

中美醫療水平的差距在哪？

患者在中美都有就診的經歷，其指出了其中的差別：在中國做運動負荷核素試驗，心率最終也沒能超過120/次，期間沒有醫生來提醒把手鬆開活動平板扶手，也沒人強調Borg量表；梅奧診所與Cooper Clinic重視的是癥狀和有無心肌缺血的評估，國內只重視CT顯示的狹窄程度，而且CT後都馬上建議造影；Cooper仔細回顧病史，醫生親自認真看既往影像資料，不盲從，高度重視運動負荷心電與超聲負荷試驗，所有評估無心肌缺血的客觀證據要親自重新判讀影像結果，而且密切結合臨床與綜合功能測試評估，患者對自己的病心裡有底了，「放支架擔心，不放支架也擔心」的矛盾心結解開了。

國內大多數大醫院重視CT和造影解剖學診斷，忽視臨床癥狀學問診，三句半就下定論，只要胸痛就先想心絞痛，根本不重視不做運動負荷心電超聲試險。「兩票制」即CT加造影和「三步曲」即CT、造影，支架「一站式」了斷。

與其說中美的醫療技術水平有差距，不如說理念思維、人文教育以及醫療體制碾壓我天朝大國。因此，胡大一教授表示，這次的經歷更堅定了呼籲醫學要回歸人文，回歸臨床，回歸基本功的緊迫感。如果我們的醫療模式不改，不僅助推過度醫療，快速燒掉國家不斷加大，個人也不斷多投的醫療資源，政府見不到實效，民眾與患者感受不到實惠，因病致貧返貧已成為需非常關注的民生社會問題，醫患關係難以和諧，更為憂慮的是把一代又一代年輕醫生引向何方！

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