在美國看病到底有多貴？

寫這篇文章並不是覺得美國的醫療體系和中國有太多可比性。國情、政治、和法律體系的不同，決定了中國的醫改肯定不能學美國之路。不過通過了解美國的醫療現狀，倒是可以看看有哪些錯誤是我們可以避免的。

大家還記得嗎？前陣子有一篇《中國爸爸美國就醫：看治孩子手脫臼花了多少錢》一文震驚了朋友圈。講的是一個中國爸爸帶孩子在美國急症室治療手臂脫臼，等了4個小時，花了1768美金（約11800元）。有人比較，在國內，急症室治療脫臼，用不上十分鐘，費用也就100元人民幣。

為什麼在美國看病這麼貴呢？美國的醫療水平真的高出中國那麼多？值得花那麼多錢？下面我們來看看一個美國病人的故事。（故事原發表於2013年《時代》雜誌的一篇調查新聞：Bitter Pill: Why medical bills are killing us，文中數據也出於該文，為2013年報價)

當42歲的西恩去年夏天被診斷出非霍奇金氏淋巴癌時，他和妻子瑞秋決定去全美最好的腫瘤醫院之一，德州大學安德森癌症中心（MD Anderson）治療。他們夫妻兩人是私營小業主，所以自費買的醫療保險，也是比較基礎的一種：每月交469美金的保險金，只能報銷每天上限為2000美金的醫療費用。

打電話向安德森癌症中心預約時，他們被告知，「我們不接受這種保險」。 為了預約共六天的住院綜合檢查和最初會診，他們需要提前支付48900 美金（約34萬元人民幣）。瑞秋向她的母親求救，才湊夠了這筆款。

到了醫院，醫生給西恩開出了治療方案並開始了第一輪化療，兩個禮拜出院時，他們收到賬單，共83900美金（約58.3萬人民幣）。震驚過後，看賬單里的明細時，他們更是不敢相信自己的眼睛。

撲熱息痛 （acetaminophen）, 1.5 美金（10.5元）1粒。 在國內，這個價格可以買到200粒撲熱息痛。

酒精棉紙，7美金（48元）一張。在淘寶上，一盒（100張）酒精棉紙只需10元。

胸部X光片， 283 美金(1966元）一次。在國內三甲醫院，只需100元左右。

抽血費，36 美金（250元）一次。 這還不包括抽血項目的檢驗費用。西恩光是住院所做的血檢費用加起來就達到了15000美金（10.5萬元）。

利妥昔單抗 （Rituximab）： 13700美金（9.5萬元）一劑。這是一種抗癌藥物。國內這個葯的價格為1.5到2萬元。

西恩的情況並非少數。這背後有哪些原因呢？

這還得從美國醫療保險制度說起。

美國政府出資的公有保險包括聯邦醫療保險（簡稱 Medicare）：對象為65歲以上人群 ；州醫療補助 （簡稱Medicaid）：對象為收入在貧困線標準以下和一些慢性病，比如艾滋病人；以及 州兒童醫療保險（簡稱SCHIP ）。

剩下的是形形色色的商業保險，大的保險公司有 Anthem, UnitedHealth, Kaiser等。很多企業僱主會為員工購買醫療保險，和退休金一樣作為員工福利的一部分。但有很大一批人，比如非正式員工或私營業主，就需要自己在市場上買保險。這跟買車保險似的，根據保險金不同，有不同級別的保險程度。由於個人在市場上不佔有談判的優勢，所以買到的保險往往在真正需要的時候不給力。

在與醫院議價中，最具談判力的是政府，因為政府是最大的保險公司。比如Medicare 與各大醫院訂的都是「霸王條款」，同樣的項目全國統一隻付一個價。 Medicaid的報價更低，甚至會讓醫院虧點本。胸部X光片，西恩自費是283 美金。 如果西恩有Medicare，醫院只能向Medicare收20 美金，向西恩收5美金，共25美金的收入。再比如測肌鈣蛋白的血檢項目，西恩自費為200美金，但Medicare只會給醫院報銷14美金。奧巴馬的醫療改革讓更多的人買上了保險，但並沒有解決價格的問題。

醫院的各類項目的費用是如何來的呢？

每個醫院都有內部價目明細表，裡面列的就是西恩支付的這些天價費用，精細到一片酒精棉紙，骨科手術用的一顆螺絲的價格，都列得清清楚楚。當然這個屬於醫院內部的機密信息，在醫院的網站上是找不到的，醫院也不會告訴病人有這樣一個價目表。只有在拿到天價賬單時病人才會猛然醒悟。

按醫院的說法，這個價目表只是價格談判的起始點。實際上醫院和各家保險公司談判後的價格可能會是原始價格的十分之一甚至更少。可是對沒有（好）保險的病人來說，他們怎麼又知道如何與龐大的醫院討價還價，即使知道，他們也沒有談判的籌碼，醫院也完全有正當理由控訴他們拖欠醫款，所以看病導致個人破產的不在少數。

如此昂貴的醫療費用到底肥了誰的腰包？

不可否認，美國醫院的收入很是可觀，即使是非營利性醫院。其中很大一部分來自急症和門診的收入。根據麥肯錫的一項調查，非營利性醫院急症和門診的利潤高達15-35%， 相比之下住院部利潤才算「非營利」－為2%左右。近幾年美國的醫院出現很多大魚吞小魚的併購現象，形成局部壟斷，病人的選擇和談判力就更少了。水漲船高，醫院行政人員的收入也高得離譜。比如耶魯大學校長年收入為160萬美金，而耶魯大學附屬的教學醫院，耶魯紐黑文醫院的院長年收入則達到250萬美金，比校長收入高出一倍多。

藥廠的利潤，說起來更是一言難盡。 即使算上昂貴的科研費用，一個上市藥物的利潤也可達到30%以上。其中很大一個原因是美國政府無法調劑藥品價格（這和大多數國家不同）。比如一劑利妥昔單抗 （Rituximab），基因泰克公司（ Genentech ）製造的費用為300美金，批發賣給醫院為3500美金，西恩自掏腰包付了13700美金。現在美國新上市癌症藥物的平均費用已達到每年10萬美金，不管這個藥物能延長1個月的壽命還是一年的壽命。

其他跟醫療相關的行業，如檢驗測試和醫療器械公司，它們的利潤也足以讓任何其他行業上市公司眼紅。

如此肥厚的油水，使各方利益集團都千方百計的阻撓任何試圖降低價格和公開競爭的改革。這直接導致了醫療系統價格的不透明和市場競爭的缺乏。各大利益集團每年都會砸大錢來遊說議會。比如醫療器械公司的遊說導致Medicare平均對醫療器材的報銷比從沃爾瑪買的貴了25-75%。 當然，作為病人，如果有Medicare，自己幾乎不用付什麼，還是比在沃爾瑪自掏腰包買划算得多。

如此的層層刮油，使得美國的醫療系統成為了一個總支出占國家GDP20%的龐大怪物 ，每年達4萬億的支出佔據世界第一，而且比後面十個國家加起來的總和還多。在背後苦苦支撐的是納稅人的錢和國庫的存款。相比中國，醫療支出只佔國家GDP的4％，可算是另一極端。

最後，在這些複雜的原因中，醫生也難免其責。

由於法律體系的原因，病人起訴醫生和醫院在美國很容易，所以很多醫生行醫都帶有防範性（Defensive medicine）。病人撞了頭來急症室，即使沒有什麼值得擔心的癥狀，但萬一有內出血呢？先來個頭部CT，沒有了才放心。

另外也有文化的原因，近幾年來，在美行醫越來越強調要以病人為中心，強調醫療作為「服務」行業，有些診所和醫院還會讓病人就診後給醫生評分，甚至直接和醫生的收入和升職掛鉤。所以醫生注重於取悅病人，讓病人開心，而不一定是做正確的事。

病人感冒向醫生要抗生素，與其苦口婆心解釋病毒性感染不需要抗生素，弄不好病人還很不高興，不如大筆一揮開個處方，毫不費力，病人就心滿意足的離開了。很多醫生會選擇後者。

這樣說來，在美國看病的昂貴費用也就不足為奇了。中國的醫改肯定不能學美國之路，不過通過了解美國的醫療現狀，倒是可以看看有哪些錯誤是我們可以避免的。

作者介紹：冰球，美國耶魯大學臨床醫學博士（MD）和工商管理碩士（MBA）。現在美國排名前三的教學醫院做內科醫生和醫院管理。

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