梅奧診所竟然這樣發工資，顛覆經濟規律！

都說美國醫院管理先進值得借鑒，究竟有何絕招？能給國內醫院管理帶來何種益處？

作者 |醫鼓

來源 | 「醫學界」微信號

專欄第一篇，我想送給「榜單老賴」——總部位於明尼蘇達州羅徹斯特的梅奧診所（Mayo Clinic）。

大鍋飯

叫梅奧老賴是有理由的。從美國新聞與世界報道（US News&World Report），到Leapfrog Group，到HealthGrades，只要是一個美國醫院排名的榜單，梅奧診所幾乎都賴在前五不走。

毋庸置疑，尖端的醫療技術，出色的醫療效果，大量的科研投入都是確保梅奧診所能夠雄踞各大榜單的因素。可是除去這些，讓梅奧的管理層為之驕傲的可能是這麼一個表述「梅奧診所是最早也是最大的倡導綜合性協作醫療的醫院/體系（Integrated healthcare）」。

什麼是真正的綜合性醫療體系？梅奧診所的前首席質量官斯蒂芬斯文森用過一個形象的比較：一支橄欖球隊，每個隊員的球衣背後都會印有自己的號碼和名字；在這裡，衣服的背後只有一個名字，叫梅奧診所[Stephen Swensen,Value Creation at Mayo Clinic,a presentation retrieved from ASQ Knowledge Center,Jul 2012.]。道理我懂，就是強調團隊協作。可大多數醫院不都在往這個方向努力嗎，為什麼梅奧能夠那麼成功？

因為梅奧的醫生吃的是「大鍋飯」。

顧名思義，梅奧診所醫生拿的年薪不和任何其他因素掛鉤。強調一下，這個「任何」囊括了門診量，手術量，科研產出，績效表現，醫療質量等等。既然完全脫鉤了，也就自然不存在所謂的績效獎金和分紅。更重要的是，無論你是世界知名的醫生還是一位在職業早期的年輕醫生，拿到的年薪幾乎是一樣的。

假如說預設年薪是50萬美元，梅奧的薪酬設計大致是這樣的：第一年拿預設年薪的60%，也就是30萬，然後每年逐年等額遞增，直至到第六年達到目標薪水50萬。一旦達到目標薪水，不論你的資歷，都將持續穩定在這個數額[Randall K.Roenigk,Faculty Compensation--the Mayo Clinic Model,a presentation given at APD Chicage,Sep 2014.]。

業界一片嘩然。因為這樣的大鍋飯顛覆了市場經濟的規律，強行剝離了多勞多得的激勵體系。更重要的是，在美國醫學界論資排輩是被大家廣泛默認的。自然年資高的醫生應該拿更多的薪水，以彰顯身份。無論是在醫學院還是在醫院，我們常會聽到的一個單詞就是「hierarchy(等級制度)」，因為這已經成為了一種默認的文化。

然而，這個大膽的嘗試背後的邏輯確是一針見血。

第一，醫療行業的特殊性致使常規的激勵體制非但沒有效果，反而導致了更多的浪費。年薪與績效脫鉤的設計有效的降低了潛在的利益關係上的衝突。

首先，梅奧的醫生不會受到績效的激勵讓患者去做一個可做可不做的手術，不會去重複任何一個沒有必要的CT，MRI。

其次，這還解決了一個悖論。按照常規的績效激勵體制，做的越多收入越高。但是如果醫生把病人的健康維護在一個很好的狀態，本來是一件好事，但在多勞多得的激勵體制下，意味著醫生將沒有化驗，沒有手術可做，隨之收入也將降低。年薪制卻能很好的解決這一系列問題，把醫生的精力從考慮工作量相對價值（Relative Value Unit）徹底的轉移到病人身上。

第二，大鍋飯打破的不僅僅是論資排輩的薪水格局，更是阻礙醫療協作的銅牆鐵壁。無論年資，同樣的薪水，讓所有梅奧團隊里的每一個人切實的覺得大家都是同等重要的。個人英雄主義，或是倚老賣老在梅奧行不通。這極大的減少了權力之間的距離（power distance），讓各個科室更願意在一起工作。因此，整個工作協同的環境變得更友好，溝通更順暢，也就為構建高效的協作醫療體系打下堅實的組織文化基礎。

在梅奧，每個患者都有自己的協調醫生，負責全程協調專科門診或者會診。預約也是集約化的，一個電話可以搞定不同科室的預約，而無需分别致電。這種處處強調協同，創造協同環境的理念，帶來的結果是振奮的。而這些結果，往往不在榜單上表現出來，也不為人熟知。

知名的達特茅斯Atlas項目研究分析了美國政府Medicare計劃在長期病患臨終前兩年的保費支出，研究對象是全美頂尖的加州大學洛杉磯分校（UCLA）醫院系統，麻省總醫院，克利夫蘭診所，約翰霍普金斯醫院以及梅奧診所。加州大學洛杉磯分校（UCLA）醫療系統花費了Medicare近$93000美元/人，而梅奧花費最少，僅為UCLA的一半多一點，且實現了較短的平均住院天數，需要ICU治療的患者的比率也遠低於平均值[John E.Wennberg,Elliott S.Fisher,David C.Goodman,Jonathan S.Skinner,Tracking the Care of Patients with Severe Chronic Illness,The Dartmouth Atlas of Health Care,2008.]。這就是梅奧所說的，協同醫療利用更少的資源提供更理想的結果。

回到「大鍋飯」這個話題，如果真的需要執行到位，有兩個痛點需要解決。

第一，大鍋飯的薪水能不能吸引醫生留下？

第二，大鍋飯沒有績效考核也不和醫療質量掛鉤，會不會養懶漢？

梅奧管理層的回答是擲地有聲的「能」和「不會」。雖然年薪是一樣的，也不會有分紅和獎金。但梅奧的薪水制定是緊跟市場的平均價值的，也就是說大鍋飯的水平拿到市場上也是有相當競爭力的。

如果梅奧的運營狀況良好，每年也會適當整體提高年薪的水平。所以純粹從收入的角度，大鍋飯不會成為絕大多數優秀人才離開的原因。相反，由於沒有工作量以及創收的壓力，醫生有足夠的自由把時間花在需要治療的病人身上，從而取得的滿足感和成就感是薪水沒有辦法取代的。數字也印證了管理層的自信，梅奧診所約2%的人員流失率在醫療行業是極低的。

再看養懶漢和醫療質量這個問題。首先梅奧的觀點很明確，額外的通過物質金錢激勵體系去提升質量，這是荒誕的。是對醫學和醫生職業的一種褻瀆。其次，梅奧診所再次巧妙的利用組織文化和行為學的理念—同伴壓力（peer pressure）去解決這個痛點。美國醫生社群中有一種與生俱來的競爭意識，上醫學院，完成住院醫師培訓，能夠進入梅奧的都是佼佼者。誰都不願意成為弱者，就是這種同伴之間的壓力，足以約束個人的行為。所以教條式的介入並沒有必要。如果，真的有個別醫生與梅奧的價值觀不符，那通常情況下迫於這種同伴壓力，醫生會選擇知趣的主動離開。

筆者也一直在思考一個問題，既然梅奧的協同醫療理念已經被證實前景無限，那梅奧的這劑「大鍋飯」秘方是不是能夠全面推廣來輔助更多的醫院實現更好的協同醫療？很可惜，還沒法給出一個肯定的答案。因為梅奧的成功，與梅奧的非營利定位，以及創始人奠定的初始文化有密切聯繫。

梅奧創始人威廉姆梅奧在1932年說過：「梅奧從不是一個利潤分享的組織」，也就是說除了合理的回報，梅奧從一開始就沒有將獎金和分紅提上議事日程。所有的盈餘都被用於投資未來。當然這也不是說，梅奧的成功就是一個偶然或是說完全不可複製，事實上克利夫蘭診所和凱澤永久集團都採用了類似的年薪制，並且這兩家在醫療效果，質量，以及費用控制上的表現也為人稱道。

其實，醫院管理是因地制宜，對症下藥的科學與藝術，並不一定要去追求一個普適的，一勞永逸的秘訣。

參考文獻：

Stephen Swensen, Value Creation at Mayo Clinic, a presentation retrieved from ASQ Knowledge Center, Jul 2012.

Randall K. Roenigk, Faculty Compensation--the Mayo Clinic Model, a presentation given at APD Chicage, Sep 2014.

John E. Wennberg, Elliott S. Fisher, David C. Goodman, Jonathan S. Skinner, Tracking the Care of Patients with Severe Chronic Illness, The Dartmouth Atlas of Health Care, 2008.

（本文為"醫學界"微信號原創文章，轉載需經授權，並在文前顯要位置標註作者和來源。）

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