2016年平安夜，央視曝光了醫生收藥品回扣和藥品中標價比供貨價高出好幾倍的現象，又把醫生推到了輿論的前沿。但我在網路上卻聽到了一些不一樣的聲音。

對這次的曝光，大眾似乎對醫生似乎比較寬容，很多人指出以葯養醫是因為醫生的基本工資太低，而醫生拿藥品回扣也早已是公開的秘密。

對於藥品的高中標價問題，更是由不得醫生和醫藥代表說了算。按照政府的規定，二甲以上的公立醫院必須按照中標價採購藥品，但購進藥品後可以再加成15%賣給患者，而中標價由各地的省級藥品集中採購管理辦公室審定公布。其中的差價流向哪裡，我們不得而知。所以政策不改，差價是不可能被消滅的。這次的曝光有拿醫生當擋箭牌的嫌疑。

今天我來聊聊美國藥品的價格問題，或許對中國藥品價格現狀有所啟示。相對美國來說，中國藥品價格可能只是小巫見大巫。

先來看兩個比較：

秋水仙鹼，用於治療痛風， 美國賣6美金（相當於42元人民幣 ）一粒。是國內價格的100倍以上！

腎上腺素注射筆（EpiPen?）， 用於嚴重過敏反應或過敏性休克的救命藥物，美國賣600 美金 （4168元人民幣 ）一支。在香港上市的同類產品JEXT ?pen 價格僅為其十分之一。

美國藥物高價的原因錯綜複雜，其中政府、藥廠、醫生和醫藥代表等都在其中各自扮演著角色。

政府

美國藥品的監管由食品藥品監督管理局（FDA）負責。一個新葯上市，需要通過FDA的層層審查。上市後，也有市場監察機制，一旦發現問題可以快速撤銷藥物。

但是美國政府並不制定和調劑藥品價格，這點和大多數國家不同。藥廠可以自己設定價格。另一方面，政府為了鼓勵創新， 保護藥廠的專利和壟斷，使非專利藥物上市困難，進一步推動了藥廠制定高價。

藥廠

藥廠是美國藥品暴利最大的驅使和受益者。美國政府允許藥廠在上市一種新藥物後享有20年的專利權。也就是說這20年中，沒有別的藥廠可以生產這種葯。所以藥廠可以任意提高藥物價格，享受暴利。藥廠們都很忌諱 「專利懸崖」 （patent cliff）, 也就是專利20年到期的時候。 所以它們會千方百計的想辦法，打法律的擦邊球，來延長專利時間。

比如他們有可能把藥物非療效部分的配方稍加修改，或換一個藥丸外殼，申請延長專利。藥廠經常會引用昂貴的開發費用來解釋高價格，但實際上藥品研究開發只佔10%－20% 的銷售額，藥廠的利潤十分客觀。

上面提到的秋水仙鹼，是一種1820年就被提煉出來並廣泛應用於治療痛風的古老藥物，長期以來價格都是10美分（不到一元人民幣）一粒。直到2011年，秋水仙鹼被美國一家藥廠申請了專利，並以品牌葯 Colcrys? 名稱出售，才導致6美金（42元）一粒的天價。

17 alpha-hydroxyprogesterone caproate (17OHP)， 一種防止早產的人工合成激素，在藥廠沒有申請專利前已被廣泛使用，零售價原是15美金一個療程，美國的K－V藥廠對這個藥物補了一些臨床實驗，然後申請專利，壟斷市場，導致現在價格高達1500美金一個療程，翻了100倍。

下圖可見藥廠Mylan 公司仗著專利和壟斷，使腎上腺素注射筆（EpiPen?）的價格在過去十年中翻了六倍。而一支腎上腺素注射筆的製造價格僅為50美金，Mylan享受了1100% 的利潤。

腎上腺素注射筆的離譜價格在去年被美國媒體曝光後，引起了民憤。Mylan 公司在輿論的壓力下被迫把價格調整到了300美金左右，降低了一半。即使這樣，Mylan仍享有500% 的利潤。

醫生和醫藥代表

這兩個群體在美國藥品高價里也扮演了重要角色。簡單的說，就是醫藥代表影響著醫生的處方習慣，醫生和廣告同時又影響著病人的用藥習慣。

當一個新葯出來，藥廠會投入重金派醫藥代表去各個醫院和診所向醫生介紹這款藥品。直接的回扣或金錢交易是不被允許的，但是醫藥代表會出格式花樣，比如請醫生吃飯或參加免費會議等，來介紹並推銷藥物。對醫生來說，這有一定的教育作用， 但更多的是被動的接受廣告。

醫藥代表還會給診所提供一些免費的藥物樣品，讓醫生給他們的病人用。醫生雖然沒有直接的利益掛鉤，但由於受醫藥代表輪番廣告的影響，在開處方時會潛意識的用這個葯。那醫藥代表的目的也就達到了。美國的醫生， 由於保險公司和市場價格的不透明性，對藥物實際的價格並不十分敏感，即使想為病人省錢，也不一定知道開哪個葯合適。

從病人的角度來說，如果一開始拿到了醫生的免費樣品，用了之後感覺不錯，在保險公司會報銷的情況下，也不願意再換便宜的類似藥物。即使市場上有非專利葯，很多人還是願意認準品牌葯。 美國藥廠對藥物的廣告投入也十分可觀。打開電視，每隔幾分鐘就會出現藥品的廣告，廣告末了總是不忘加上一句 「請向你的醫生詢問XX藥物」。所以病人看病時直接向醫生要求某個藥物的現象也不少見。

以上只能說是美國藥品高價的冰山一角，各個角色，環環相扣。沒有回扣，沒有政府調價，但問題似乎比中國有過之而無不及。所以不論是在美國還是中國，藥品價格問題都很龐大，牽一髮而動全身，需要系統的改革，不是取締回扣或醫藥代表就能解決問題的。

作者簡介

冰球，美國耶魯大學臨床醫學博士（MD）和工商管理碩士（MBA）。現在美國排名前三的教學醫院做內科醫生和醫院管理。

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