接種醫生們，有個大坑千萬別踩

對於脊灰疫苗的安全性和我國的脊灰疫苗接種策略，我已經寫了很多科普性文章。這些文章主要是寫給公眾看的；但今天這篇文章，主要是寫給全國接種醫生看的，特別是那些還沒有採購到脊灰滅活疫苗（IPV）地區的接種醫生們。你們如果給孩子首劑使用口服疫苗（OPV），那是違規操作；如果孩子不幸殘疾，那是醫療事故。

我友情提示你們：這是個大坑，你們千萬不要踩。

【遮著蓋子的大坑】

2016年5月1日，我國響應世界衛生組織號召，調整脊灰疫苗的接種策略，簡而言之就是三點：

淘汰含有三種活病毒的口服疫苗（ 簡稱tOPV， 主要是糖丸）；

啟用只含兩種活病毒的口服疫苗（ 簡稱bOPV， 目前只有滴劑）；

接種劑次和年齡不變，但2月齡的第1劑改用滅活疫苗（簡稱IPV），後續3劑使用bOPV。

上述調整，通過機關明電方式下發。該文的落款日期為2016年4月29日，5月1日起執行如此重大的策略性調整，只提前2天發布正式文件，可以說是相當倉促。

倉促發文的結果，可想而知。

除了第1點淘汰tOPV執行到位，bOPV和IPV的供應完全是亂套的。2016年5月1日後，很多兒童連bOPV都沒法接種上，更不要提IPV。

直至2～3個月後，bOPV的供應才逐漸恢復正常；IPV由於產量有限，多地直至現在還未採購到IPV。

這是我搜索到的、關於免費脊灰疫苗缺貨的新聞：

2016-05-17鄭州免費"脊灰疫苗"缺貨只能付費打針 一針173元

2016-06-28河南多地糖丸停用、滅活疫苗「斷供」 正在加緊採購

2016-07-15成都滅活針劑仍缺貨預防小兒麻痹疫苗該咋打？

2016-08-08代替糖丸的脊灰疫苗仍缺貨市民可預約（山東）

2016-09-07滅活脊灰疫苗打到第三針斷貨了改吃糖丸擔心安全問題

2016-11-02新脊灰疫苗斷貨孩子又用起口服「糖丸」？（合肥）

目前，很多地區為了避免影響接種率，加上明電中有【如遇IPV供應不足，首劑可用bOPV替代】的條款作為依據，於是就給2月齡的孩子直接使用bOPV——這就是大坑。

在bOPV的說明書里，明確寫到：bOPV只用於脊灰疫苗的序貫程序。這個序貫程序一般就是理解為先接種IPV，後接種bOPV。嚴格按說明書的話，bOPV不能用於第1劑脊灰疫苗。

bOPV里含有2種活疫苗病毒，其安全性優於tOPV，但仍然存在導致肢體殘疾的風險。tOPV的致殘風險一般認為是1/25萬，我測算bOPV的致殘風險為1/42萬。這就是bOPV說明書里規定用於脊灰疫苗序貫程序接種的原因，因為確實還存在致殘風險。要解決這個風險，至少首劑必須接種IPV。目前認為，第1劑使用IPV，後續使用OPV，致殘風險幾乎就可以忽略不計了。

也就是說，理想很美好：首劑脊灰疫苗用IPV避免致殘風險，後續用bOPV降低成本，以後IPV產能上去後，逐漸用IPV來替代bOPV。現實很殘酷：由於IPV產能不夠，政府承諾的首劑免費IPV無法全部實現，很多地區還在冒險給孩子首劑使用bOPV。

這種冒險必將付出代價。一名山西的患兒已經由專家組確診為bOPV致殘病例，山西全省到目前為止還沒有採購IPV；該患兒在接種脊灰疫苗時，只有bOPV可選；接種醫生並沒有告知有更安全的IPV可供選擇。

由於有明電文件支持首劑可以用bOPV，這個大坑以前還遮著蓋子。

但是，從2016年12月6日起，蓋子被悄悄扯掉了，誰扯的？解鈴還需系鈴人。

【扯掉蓋子的大坑】

大坑的蓋子是怎麼被扯掉的？有通知各位么？

有通知，但很隱晦，需要我把它拿到檯面上講，免得各位同行栽坑裡。

2016年12月6日，我們翹首以盼的新版國家免疫規劃接種程序和說明終於發布了 ，上次發布類似文件已經是2007年的事情了。順便提一句：美國人從1995年起，每年更新他們的接種程序和說明，到2016年已經更新了22個版本，其中2004年還更新了2次。你們說說看，他們是不是太閑了？

看到這個通知，我的心情無疑是激動的。通知的附件就是新版程序及說明，全稱是《國家免疫規劃兒童免疫程序及說明（2016年版）》 ，我就將其簡稱為「新版程序及說明」吧。

瀏覽了一遍新版程序及說明，我晚上有點激動得睡不著覺。因為我在構思一篇文章，名字我基本想好了，就叫《遺憾勝過亮點——評新版程序及說明》，這裡只是做個廣告，暫且不表。

回到本文的主題。我在新版程序及說明裡，發現大坑的蓋子被悄悄扯掉了，證據如下（劃線部分就是扯掉蓋子的關鍵點）：

新版程序首先在表格里明確：脊灰疫苗接種4劑，第1劑用IPV，後續用OPV。

然後，又在脊灰疫苗補充原則的第（2）點裡提到： IPV疫苗納入國家免疫規劃以後，無論在補充免疫、查漏補種或者常規免疫中發現脊灰疫苗為0劑次的目標兒童，首劑接種IPV。

這段話毫不起眼，字數只佔脊灰疫苗相關說明的8%，但卻是扯蓋子的關鍵。

我來給大家仔細分析一下：

第一： 【IPV疫苗納入國家免疫規劃以後】到時是什麼時候？就是2016年5月1日起，那個明電確認了從這個日期開始，IPV納入國家免疫規劃。

第二：【 無論在補充免疫、查漏補種或者常規免疫中發現脊灰疫苗為0劑次的目標兒童】，這句話的意思就是不管何種情況下，只要是沒有接種過脊灰疫苗的兒童。常規免疫，就是指兒童出生後滿2月齡時，應該接種的第1劑脊灰疫苗。

第三：【首劑接種IPV】，說明文件起草者已經意識到，對於沒有接種過脊灰疫苗的兒童，首劑如果使用OPV，將存在致殘可能，為了避免這種風險，首劑使用IPV是唯一選擇。

這三段整合起來的意思就是：

2016年5月1日起，再給孩子首劑使用OPV，就是違規操作！！！

如果孩子因使用OPV而致殘，那就是醫療事故！！！

還請注意一個時間點：明電中雖然說過【如遇IPV供應不足，首劑可用bOPV替代】，但是明電是去年4月底發布的，而新版程序及說明是去年12月初發布的。兩個文件是同一單位所發，從文件的效力來說，肯定是以新文件為準。新文件竟然將舊文件中用bOPV替代IPV的過渡做法判為違規，這是一件匪夷所思的事情。

我覺得，新文件本該這麼寫【自本文件下發之日起，……】，而不是【 IPV疫苗納入國家免疫規劃以後，…… 】，這樣可以銜接舊文件，避免過渡做法違規的尷尬。這個新文件誰起草的？不服不行啊。

如果孩子因使用OPV而致殘，至少是一級或二級醫療事故，相關的罰則如下：

還在給孩子首劑使用OPV的接種醫生們，你們有沒有一種雙腳懸空在大坑上的感覺？

【接種醫生們該怎麼做】

IPV供貨充足時，接種醫生們無需擔心。你們完全可以做到給孩子首劑使用IPV，如果不小心給用了OPV，那就祈禱1/42萬的致殘風險不要發生。

如果IPV缺貨，我強烈建議接種醫生們不要為了接種率而冒險給孩子首劑使用OPV。你們也上有老下有小，你們犯不著冒著違規和發生醫療事故的風險去保證接種率。

我知道，作為一名預防接種專業人員，保持高水平的接種率既是上級給我們下達的指標，也是我們內心的崇高使命，但是我建議你們認清目前的形勢，把我的這篇文章給你們的領導看。

如果看過文章，你們的領導還讓你們繼續給孩子首劑使用OPV，那麼你有兩個選擇：服從領導安排，但要保留領導知道這麼做違規的證據；拒絕領導安排，這個後果是什麼，我不知道。

請接種醫生們三思。

（完）