服了！醫院竟用這種方式「煉」醫生

模擬教學中每一個病例病情、流程控制，甚至演員誰先進、誰後進，說的每一句話，都是經過設計的。

作者 |燕小六

來源 | "醫學界"微信號

「你是外科大夫，你是巡迴護士……我是導演。大家都清楚自己的角色了吧？」李崎歪著腦袋，眨巴眼睛，問。

6人紛紛點頭示意。然後，依次走進手術室。

走廊上，「李導」摟過一名便裝男子，低聲叮囑：「從現在開始，你就是患者家屬。你對醫學一竅不通。不管他們說什麼，你就是不明白、不理解、聽不懂。」

男子愣了愣，說「好」。

「那就等我指揮。」說完，李崎快步走進監控室，笑得眼睛眯成一條縫，「準備看戲吧。」

演一場「失敗」的手術

按照劇本，手術室內正在進行一場右肝佔位切除術。眾演員進入時，麻醉誘導已經完成2小時，手術進行約1.5小時。

李崎在監控室觀察手術進程。

「李導」在鍵盤上按了幾下。監護儀開始報警，患者體溫、心率、血壓太高了。

「李導」呼叫主刀醫生：「告訴麻醉醫生，肌肉太緊了。讓TA繼續加肌松葯。」

「麻醉醫生，快去請麻醉二線，說你遇到了大麻煩。」

「巡迴護士，通知家屬進來。讓家屬站在麥克風下面。」

透過監控室的玻璃窗，「麻醉二線」各種比劃。「家屬」雙手抱懷、眉頭緊鎖。主刀醫生繼續手術。

手術室內。

「家屬太溫和了，一點都不胡攪蠻纏。」看到家屬三兩下就被請出手術室，「李導」撓撓頭，拿起對講機：「病人因搶救無效逝世。表演結束了。請演員都回到教室。」

模擬教學中說的台詞都是設計的

「大家感覺真實嗎？是不是有點失望？覺得必須來個心肺復甦，才刺激呀！」李崎說著，室內眾人笑成一片。

李崎深出口氣，面色一正：「這是個誤區。模擬教學不是要難為你，也不是為了搞個大場面。模擬教學的每一個病例病情、流程控制，甚至演員誰先進誰後進，說的每一句台詞，都是經過設計的。裡面涵蓋了很多教學點，有醫學的，也有非醫學的。」

李崎開始分析模擬教學的思路。

首先，李崎引導眾人思考模擬教學中的醫學部分，包括癥狀、原因及處理方案。

「躺在床上的病人危在旦夕！我們怎麼進行鑒別診斷？」李崎頓了頓，目光從台下眾人的臉上拂過，「大家記得主刀醫生一直在說什麼？肌肉太緊了，對不對！我們科劉進主任說過『一熱一緊，兩快兩高』，這是惡性高熱典型的臨床表現！」

他揚起手中的一張A4紙，大聲說：「看，惡性高熱有這麼多臨床表現，處理方面至少有8個環節！參照流程圖，是不是處置一目了然。」

李崎演示惡性高熱癥狀與處理流程。

操作環節這麼多，靠一兩名麻醉醫生，幾乎不可能快速準確完成。其中，僅溶解特效藥丹曲林，就是個大問題。溶一瓶耗時很長的時間。而處理一例惡性高熱患者，通常需要二三十瓶。

「就在你手忙腳亂的時候，家屬正在門外。他焦慮、緊張，等著你去溝通。且不說搶救內容，就拿丹曲林來說。用30瓶就要2萬多，全自費。這葯沒在國內上市，用藥屬違法，不用就只能等死，這些，你怎麼讓家屬聽明白？」李崎又拋出一連串問題。

台下，「麻醉二線」的扮演者伸手抹汗，臉上掛著一絲苦笑。

「這是華西醫院麻醉科三年級住培醫師學習的病例之一。通過這類麻醉危機資源管理的模擬訓練，我們希望告訴學生，當意外發生時，我們需要團隊合作和有效溝通。這個是非醫學部分的教學點。」李崎說。

病例模擬的時間僅用10幾分鐘。李崎卻給大家洋洋洒洒地分析了45分鐘。「所以，模擬教學的關鍵都在老師。老師要根據教學的目的，圍繞危機管理中暴露的問題，幫助學生分析其深層次的原因，在學員的精神、心理層面，幫助他們糾正錯誤的思維，從根本上改正他們的錯誤行為。」他仰著脖子說。

對於此次演出，他略有些遺憾：「我們有道具丹曲林，血氣單子也準備好了。都沒用上。」

兩瓶偽丹曲林。演戲演全套！

當問及「如果遇到天賦異稟的學生，所有套路都能見招拆招，怎麼辦」，李崎眼睛一亮，答：「不是搞砸了才能教學！做得好，就是很好的教學範例。你可以問他為什麼這麼做，如何思考的？這對他自身，是一種思考和鞏固。對其他學生來說，就是教學。」

模擬教學解決醫學教育三大難題

下課前，李崎再次發問：「大家覺得，模擬教學和常規教學，哪個好，好在哪裡？」

台下眾人異口同聲：「模擬教學好！」身臨其境、現場反饋、讓人反省、實踐與理論結合、可以進行非醫學技能的教學……答案不一而足。

李崎沉默片刻後，執筆在黑板上寫下3個詞：安全、公平、同質化。「我認為，模擬醫學的價值，是解決了醫學教育中的三大難題。」

李崎板書中。

首先，在傳統的醫學教育模式下，通常麻醉醫生的經驗是用病人的生命換來的。有了模擬教學，我們可以通過模擬訓練，幫助學生在安全的環境下，學習麻醉危機管理的能力。這種學習與經驗的獲取，對患者來講是安全的、無害的。

其次，有教育意義的病例（疑難重症、搞砸的病例），在時間與空間上隨機分布。「就拿惡性高熱來說，大概20萬例麻醉才出現1例。有人可能從醫一輩子，都難以身臨其境。對學生來說，遇到了是幸運的學習機會。但對病人和老師而言，就可能是噩夢。」李崎解釋，有了模擬危機資源管理培訓，你可以天天挑戰高難度，實現教育的「公平化」。

目前，華西麻醉科針對實習生、進修醫生、住院醫生，在每周一和隔周周五的晚上，都安排了麻醉危機資源管理的培訓。培訓經常會用到模擬器機器人HPS。這台已使用9年的小H，幾乎是全國使用頻率最高的模擬人。臉上的膠帶印，覆了一層又一層——這已是多次清洗後的樣子。

華西的小H。

最後，沒有兩片樹葉是一樣的。但通過模擬教學可以實現醫學教育的「同質化」。包括學習的病例標準、統一；以及利用模擬作為考試手段，保證所有的學員達到同一標準，最終畢業。

「麻醉危機資源管理培訓只是我們諸多模擬教學課程的一部分。我們還有基於模型的臨床麻醉技能培訓課；有基於軟體的麻醉藥代動力學GasMan和TIVA培訓課；有SP（Standard Patient，標準化病人），訓練學生交流、溝通的能力；有網上自學、自測系統，解決海量學員入科前規章制度與工作流程培訓。」李崎補充。

有人誤認為華西麻醉科只有李崎一個人做模擬教學。事實上，上述龐大的模擬教學體系仰仗於全科強大的師資團隊。目前，科室內有1/3的醫生參與模擬教學。「我們是一個堅強的團隊！所有成績歸功於整個團隊的辛勤付出，我只是大家的協調員而已。」李崎補充。

目前華西麻醉科的麻醉相關死亡率，維持在1/20萬以下。過去4年，實現了55萬例麻醉零死亡、零賠付。這與科室將模擬教學課程整合進入住院醫師規陪制度，建立臨床「三新」准入制度，有一定的關係。李崎認為，擁有課程只是模擬教學的初級階段。模擬教學的高級階段是將模擬教學作為一種手段和工具，整合到住院醫師規範化培訓制度里，用以保證和提高患者安全。

從2014年，華西麻醉科在學員培訓的基礎上，開始在全國範圍內組織模擬教學的導師培訓。「我們希望能幫助國內其他教學醫院，培訓麻醉模擬教學師資。咱們一起來做好模擬教學，為社會培養更多合格的麻醉醫生，保證患者的安全。」李崎擲地有聲地說。

小測試：

華西醫院麻醉科現有麻醉危機資源管理經典的教學病例20多例。均是麻醉科教學團隊自己編寫的。依據學員水平，設定不同的難度和教學目標。裝訂顏色不同，難度不同，適用於不同年級的住院醫師。

燕小編隨機抽了一本，選擇其中一個教學病例，和大家一起「頭腦風暴」。

基礎信息：

患者，男，41歲，168cm，80kg，偏胖，頸短，自訴平時有打鼾及憋醒現象。曾於我院呼吸睡眠中心就診。有高血壓病史，服藥控制，血壓控制在130-140/80-90mmHg左右。

因「上腹痛1月」入院，診斷：急性膽囊炎、膽囊結石。

擬行腹腔鏡下膽囊切除術。

無手術史、麻醉史、過敏史、家族史。

心電圖顯示：竇性心律，HR為82次/分，ST改變。

胸片未見明顯異常。

實驗室檢查：高膽固醇血症。

術中場景

主刀醫生提出「膽囊有點深，要改開腹」。此時，手術進程中，巡迴護士要你過去趕緊簽字，補錄兩個葯。你會怎麼辦？

欲知答案，且聽下回分解。

（本文為"醫學界"微信號原創文章，轉載需經授權，並在文前顯要位置標註作者和來源。）

過往的君子給我贊~