循證醫學沒有死，已進入循證醫學2.0時代

首先，循證醫學不是臨床試驗，不是指南，而是一種思辨的思維方式。

作者 |楊進剛

來源 |中國循環雜誌

BMJ雜誌曾發表評述文章，稱循證醫學已死。認為「今天的循證醫學，就好比一把上了膛的槍，頂在臨床醫生的頭上，你最好乖乖地照著臨床證據做」。指出循證醫學與製藥業產生各種聯繫，尤其是在權威期刊上發表後，其價值可能超過千千萬萬名醫藥代表的營銷。國內也有人對此觀點頗為認同。

但這一觀點並不是很正確。

循證醫學是思辨的思維方式

首先，循證醫學不是臨床試驗，不是指南，而是一種思辨的思維方式。

什麼是思辨？這個例子可以說明。

中國人看到野菜，就去摘著吃，依據的理由是大家都在摘著吃，或者說，這是電視上「養生堂」某某專家講的，甚至是，這是某大電視台或某大報紙上講的。

西方人可能就會查一下權威的書籍，或上網到權威的資料庫中，了解這種野菜叫什麼，有什麼特點，有沒有毒，如果能吃，怎麼吃比較好。如果沒有記載，那好，可以做個研究來看看到底有沒有問題。他們一般不會聽某某專家說，而是看看有沒有切實可靠的證據。

這其實就是一種思維方式。在臨床上，如果我們遇到了問題，不是人云亦云，而是查查文獻，看看有哪些研究，研究的級別怎樣？是誰支持的，有沒有企業參與？是有很多研究呢，還是僅僅有一項研究支持？例數有多少？研究設計怎樣？這其實就是思辨的行為，是醫生應該掌握的一個技能。

英國牛津大學John Radeliffe醫院循證醫學中心首任主任David Sackett曾說，

臨床醫生不應僅僅是閱讀文獻，還必須學會追蹤和鑒別文獻。

循證醫學2.0時代已經到來

人們也意識到，以大規模隨機對照研究（RCT）為代表的循證醫學研究也存在一定問題，因為隨機對照研究納入的人群特徵、診治方式與臨床差距很大，其結論往往不適用於多數的臨床情況。

比如COURAGE研究，比較穩定性心絞痛患者在優化的藥物治療基礎上，到底是做介入好呢，還是吃藥好？結果僅有5%的類似患者能入選試驗，也就是臨床上95%的患者不能入選試驗，代表性就很差。每一個研究出來都有一定的爭議。

新近發展出來的實效研究（Outcome Research），又有人稱之為循效研究，則是解決這一問題的良方。

循效研究是在實際醫療環境下，評估具體醫療措施的最終結果，包括患者接受的所有醫療措施；效果包括死亡、痊癒、生活質量等，也包括醫療費用等。這種研究被稱之為真實世界研究（real world study）。真實世界研究也有多種研究設計。

隨機對照試驗和真實世界研究有何不同呢？打個比方，隨機對照試驗就像在北京二環路上，比跑車和摩托車誰快，但比賽時整個路面清空，只有這兩種交通工具。當然跑車比摩托快多了。

而真實世界研究也在北京二環路上，但可能是在上下班的高峰時段，不清空路面。那肯定是摩托車比跑車更快。

隨機試驗比較的是兩種手段在試驗中的「效果」（efficacy）如何？在真實世界中是不是有效，叫「效益（effectiveness）」如何？

而從更高層面，比如國家層面來來看，某種治療手段是否能從整體上改善人民群眾的健康？這其實反映的效率（efficiency）。

效果、效益和效能反應了治療的三個層面。臨床研究有效不一定在真實世界中有效，因為研究採取的治療可能會打折扣，比如某一手術方式的普及性或臨床情況下適合接受這種手術的患者很少等。

在國家層面考慮的問題會更不一樣，比如有些治療手段非常昂貴，在臨床上也有一定效果，比如能延長几個月的壽命，是否要把這種藥物寫入國家層面技術規範？是否醫保予以報銷？某種手術難度大，風險高，但對於某種特定疾病可挽救人的生命，在全國層面是否加大對這種治療推廣？

這些問題在循證醫學研究的基礎上發展出來的。循效醫學其實是一個整體觀點，是一個監管理念。有企業參與的試驗證明有效果，那究竟在臨床上是否有效益？在國家層面上是否有效率？用研究數據說話。

臨床試驗的結論可以寫入指南，但由於效率的考量，可以不體現在衛生政策和醫保政策上。

目前的大數據積累和分析手段則為實效研究提供了良好的支撐。但也要知道，大數據分析的不是隨機樣本，是全體數據；不是精確性，而是混雜性；不能證明因果關係，而是相關關係。大規模註冊研究其實就是大數據應用的一個典範。

現在醫學的理念的核心理念是「合適的患者、採用合適的醫療決策、實施合適的治療手段，取得滿意的醫療結果」。如何證明呢？用指南評價是不合理的。針對疾病的指南包羅萬象。美國採用的醫療質量評估標準和各種針對治療或影像學的適宜性標準，並在臨床實踐中予以監管或分級評價，將結果向社會公布，促進了醫療質量的改善，規範了臨床實踐，最終獲益的還是患者。

當然，醫療質量絕不是病人滿意度，不是是否遵守了多少規章制度，而是醫院經過風險校正的死亡率（否則醫院就不收重病人了）、併發症的發生率、患者是否接受了該做的治療或者做了不該做的檢查和治療等。

循證醫學已經演化成為循證醫療衛生決策

其三，循證醫學已經演化成為了循證醫療衛生決策。循證醫療衛生決策是遵循研究證據，制訂關於一組病人、一個社區或一個國家醫療衛生法規、政策和方針的決策方式。包括政策、保險、法規、媒體宣傳報道甚至基金支持審核的關鍵要素。

政策制訂和法規都要有循證醫學的依據。但在中國的醫院暢銷葯榜單上，有多個中藥上榜，而且還是中藥注射劑，是唯一能原研葯匹敵的強勁對手。請問，這些藥物有循證醫學證據嗎？還有很多藥物，已經有很多證據可以證明有效，但藥品說明書卻寫著「禁用」，或醫保不予報銷。

我們現在的媒體宣傳，其內容究竟是研究出來的？還是專家意見？甚至是某些企業的騙人廣告？

我們講的循證醫學，其實都是建立在西方科學和社會學發展的基礎上。中國只是拿來主義，西方在用，我們也拿來就用。

中國對循證醫學有所了解的人多數是醫生，尤其是大醫院的醫生，但我們整個社會和民眾對於思辨的哲學思路並不了解。這就讓各個層面的人不會用這種方法來思考問題，造成了很大的問題。

歐美有些國家，有證據的藥物沒有進醫保目錄，可能的原因是沒有達到「物有所值」。中國更多的問題是沒有證據的藥物進了醫保目錄。

循效研究的目標是醫療質量持續改進

循效醫學也有人稱為醫療服務研究，其真正的目的是怎樣提高醫療水平。在這類研究中，主要用真實世界的數據，觀察對象有病人，也包括醫生的醫療行為，因為患者的結局，也與醫生的行為和水平密切相關，甚至包括醫院的文化、布局、團隊合作等等。而且是一邊研究，發現問題，然後改進，再觀察效果。這就需要數據收ji、管理、分析等等一系列的工作。這類研究所用的思路、方法、統計都與傳統觀點略有不同。

這個方嚮應該是中國醫學研究的一個重要方向，屬於醫療質量監測並持續改進項目。同樣的一個病，為什麼有些醫院治療的好，有些醫院就死亡率高？怎樣規範醫療行為？比如，關於支架過度應用問題，怎樣評價過度應用？有誰在過度應用？是一個病人偶然現象，還是很多醫院都在過度應用？如果有這個問題，怎樣規範改變？

很多人在批評中國的醫療存在各種問題。問題是我們怎麼解決？有沒有其實可行的方案？

隨機雙盲對照試驗仍為判斷療效的金標準，但醫生也要有火眼金睛

隨機對照試驗的主要目的是消除醫生和患者對藥物療效的主觀影響，主要原則是隨機、對照和重複性。

由於疾病自愈、安慰劑效應以及醫生的主觀偏見的影響，大樣本隨機雙盲測試是現在醫學界公認的確定藥物療效的機制，也是一把嚴格的利劍，無情地砍掉了很多虛假的療法，不管這種療法背後有文化支撐，也不管這種療法被實施了多少年，更不管是在動物實驗上多次重複得到的良好數據，在人身上通過隨機雙盲對照試驗無效就是無效。

我們要了解，進行隨機對照試驗，尤其是企業資助的研究是要出有效結果的，因此也會進行針對藥品或器械的市場推廣方面的設計，以便出陽性結果，但醫生應該了解其研究是否符合臨床情況或不同的國情，不能盲目的採用。另外研究的設計和執行以及報告方面都需要審視，並不是所有的試驗和高級別雜誌發表的論文都是優秀文章。因此，頂級期刊都三令五申強調，論文應說明該文章與企業的利益衝突。

很多大專家，由於深諳研究的設計和發表文章之道，會論文造假，由於天衣無縫，很難被識別出來。這種文章其實欺詐性更高，國外發現的類似文章還都發表在高水平的期刊上。如Lancet雜誌發表了有關COOPERATE試驗的撤稿聲明，稱使用ACEI與ARB治療腎臟疾病的COOPERATE試驗最終被證明是虛假的，日本作者中尾（Nakao）在該研究中存在嚴重的學術不端行為。

存在質疑和思辨精神本身也是醫生的一個本領，如果能夠結合臨床實際情況，擁有必備的統計學和實驗設計方面的技能，在一定程度上能夠識別企業不負責任的宣傳。

我們也要知道，騙子和受騙者是同一事物正反兩個方面。中國騙子多，其實還是有騙子生存的土壤。

隨機對照試驗雖不是萬能的，也不完美，尤其是在個體化方面怨聲載道。但在一些大規模的預防性用藥，規範化診治方面所起的作用毋庸置疑。個性化治療是醫學發展的趨勢，但在現階段醫學的發展還不允許我們每個人都能做到針對個體的精準醫療，因為那太昂貴了，社會負擔不起。規範化仍應是中國疾病防控的主流。

這也為什麼中國不能以中醫作為主流醫學的原因。因為中醫是個體化醫學，在醫生培養、教學、標準化、效果評估和費用測算方面不能適應社會化操作。西醫的思想和西方的工業化一脈相承，現階段的醫療就是規範化，把人當成機器看，醫生當成機器人一樣培訓，並根據指南千篇一律的看病，這當然有問題。但這就是目前最合理的解決方案，我們還沒有一個更好的系統。否則對於中國十幾億人，需要幾百萬的醫生，醫生都要個性化的培養和傳承，病人都要個體化的看病，效價比不容易測算，醫保如何支付費用？結果就是絕大多數人根本看不上病。

中醫不是中成藥，從理論上本應是高級的科學，是藝術。但藝術最大的問題就是不可重複性，能懂的人也就更少。世界上只有一個畢加索，只有一個達芬奇，所以稀缺。畢竟懂藝術的人很少的，藝術品市場騙子也是最多的。而西醫就像是手機，iPhone和華為手機是標準化的，很容易推廣，也容易定價，出了問題也容易修。

現在由於中醫醫師的培養和質量監管不到位，加上商業的利益驅動，良莠不齊，魚龍混雜，根本就不能滿足廣大群體對醫療日益迫切的需求，把中醫作為補充醫療和合理的。

科研和文章發表也是一種競賽

科學研究和論文發表是人類應對千變萬化世界的一個方式，發現規律進行推廣。但確實優秀的論文和驚天的發現是很少的，每天全球發表的文章中，真正能夠對人類有益的文章屈指可數。

但是，對於任何一篇文章，在發表的時候，你怎麼知道文章的觀點是對的還是錯的？所以很多明顯有悖常理或者是類似胡說八道的文章也被發表了，當然，這些文章在國內是發表不了的。比如，β受體阻滯劑是抑制心肌收縮力的，應用於心力衰竭肯定癥狀加重，怎麼能治療心力衰竭呢？其實，越是驚天動地的研究越是有悖於常理的發現。因為改變了思維方式。

科研實際上是一種思維方式。全世界都用科研的方式尋找規律，並定下了遊戲規則。但就像奧運會一樣，只有頂尖的運動員能夠有資格參加奧運會。其他的運動員在參加其他級別的運動會，有國家級的、省級的、市級的、村級的。所以雜誌也有很多級別。一次運動會沒有參加過的，很難直接去參加奧運會，能有機會去看也就不錯了。但是我們還是要開各個級別的運動會，讓更多的人有機會參加比賽。當然，奧運會也有服用興奮劑的運動員，高級別雜誌也有假文章，這都不能否認奧運會的意義。

我們需要有更多的人參加比賽，了解科研思路，在訓練中提升水平。低級別的雜誌發表一些設計合理、有一定臨床意義的文章也是可以的。你不能說中學運動會某項田徑運動的成績不好，就否認這種運動會的意義。

由於是奧運會，全球矚目，優秀的文章發表到頂級期刊影響大，也是順利成章的。我們還是要鼓勵。有些人認為，中國好的文章都發表到了國外，自己雜誌沒有發展。這只是我們的水平不夠，優秀的運動員不願意參加這個級別的比賽而已。

另外，我們的科研工作者沒有轉化意識，沒有重視將文章的內容通過各種渠道告訴中國的學術界或老百姓。中國的期刊界也不願意發表已在國外發表的文章，結果就造成我們花了很多錢做出的成果，僅僅在國外發表，成為作者晉陞的資本，整個國家沒有獲益。

我們也發現了這些問題，一旦有中國學者在國外發表了文章，也儘快組織人寫出來，變成微信，讓更多的中國學者和同道了解我們自己的工作。

小結：中國還沒有循證醫學

循證醫學不是論文、不是指南，而是一種思維方式。在遇到臨床問題時，醫生通過檢索，了解存在的問題和研究現狀。不但能讓我們看好病，也能找到科研思路。高素質的醫生既是證據的使用者，又是證據的提供者。

循證思維也應成為國家對於醫療決策的出發點，而且各個部門應該聯動的組織形式。

隨機對照試驗僅僅是研究，針對特定人群，屬於內部驗證。而真實世界研究則是觀察了該研究結論在臨床實踐中的實際效果，屬於外部驗證。如果建立了大數據協作平台，並不需要很大的人力和物力，這方面應該是我國重點發展的方向。

中國也應儘快培養既懂臨床，也懂試驗設計、統計、數據分析等系列科研能力，還了解醫療質量管理的臨床科研工作者，加快中國的循效醫學研究，在擴大醫療覆蓋的情況下，以醫療質量提升為目標，評估和採取措施避免過度診療，降低醫療費用，讓老百姓能享受到均質、有效而合理的醫療服務。

從中國全國範圍角度來考慮，如果認為循證醫學是一種思維方式的話，中國只有部分人了解並使用循證醫學，對於政府官員、廣大民眾而言，循證醫學還只是一個名詞，並不了解。

對於整個社會層面而言，中國還沒有建立循證醫學體系，循證醫學僅僅是中國部分醫學專家的講課題目和研究生教育科目，又何來崩潰之說？

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責任編輯：Alice