腎小管功能檢測知多少

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山東中醫藥大學附屬醫院腎病科主任醫師 郭兆安

在早期腎功能衰竭的診斷中，腎小管功能檢測價值更高於小球功能檢測。由於小管間質病變臨床、病理表現缺乏特異性，實驗室診斷成為臨床早期診斷不可或缺的要素之一，也是評估腎小球疾病演進、預後的重要指標。

一、腎小管功能測定

（一）尿濃縮稀釋功能：

1、尿比重：尿比重是尿液與純水重量的比值，反映單位容積尿中溶質的重量。普通飲食下，正常尿液比重可在1.015～1.030 之間波動，最低與最高比重差應大於0.010。

2、尿滲透壓：尿滲透壓測定反映尿中溶質分子和離子的總數，多採用冰點滲透壓計測量，通常不受大分子物質（尿糖和尿蛋白等）影響，精確性高於尿比重。自由狀態下尿滲透壓波動幅度大，但尿滲透壓應高於血漿滲透壓。禁水8 小時後尿滲透壓高於700～ 800mOsm/kg·H2O，14 小時後約800-1300 mOsm/kg·H2O。固定的低比重尿或低滲透壓多提示遠端腎小管功能極度下降。

3、自由水清除率（CH2O）：即單位時間內從血漿中清除到尿液中不含溶質的水量，可較準確的反映遠端腎小管的濃縮功能。正常時為負值，禁水8h 後晨尿的CH2O 為-25～-120ml/h。自由水清除功能是大多數腎臟疾病患者最先喪失的功能之一，常用於評價急性腎小管壞死時腎小管功能的恢復情況或發現移植腎的早期排異。CH2O（ml/h）=每小時尿量×(1-尿滲透壓/血漿滲透壓)。

（二）尿液酸化功能：

腎小管酸中毒（RTA）是由於腎小管功能障礙引起的機體酸中毒，包括Ⅰ型遠端型RTA （dRTA）、II 型近端型RTA（pRTA）、III 型伴HCO3－量丟失過多的dRTA 和IV 型伴高血鉀型RTA。

（三）小管重吸收功能檢測

腎小管上皮細胞具有強大的重吸收功能，對維持機體內環境的「自穩狀態」起重要作。當小管功能損傷時，尿電解質排泄異常。同步、動態監測血清K+、Na+、Cl-、Ca2+、P3+濃度和24h 尿電解質排泄量有助於鑒別。此外，機體血糖濃度、腎小球濾過率和腎小管重吸收能力間動態平衡是影響尿糖水平的三大因素。當近端小管重吸收障礙時，血糖正常而24h 尿糖陽性，稱為腎性糖尿。生理狀況下，經腎小球濾出的氨基酸絕大多數由近端小管重吸收，遺傳性疾病或毒物、藥物影響下，尿排泄異常而產生氨基酸尿。

二、腎小管標誌蛋白測定

目前臨床上早期診斷腎臟疾病通常依賴尿液的常規檢查，但因其敏感性太低，對於大多數早期的腎小管損害往往不能及時作出診斷。腎小管細胞表面存在許多特異性標誌物，當腎小管輕微損害時，這些標記物就可脫落而從尿液中排出，定量檢測尿液中這些標記物質，可以及時發現腎小管的早期病變，而且還有助於腎小管病變的病因和定位診斷，因此近年嘗試開發各種尿液腎小管標誌蛋白檢測，並以此作為常規檢測指標加以臨床推廣，對腎小管疾病的早期和定位診斷具較高臨床實用價值。

(一) 尿酶

血液中酶類經腎小球濾過，絕大多數為腎小管所重吸收，故尿中含量極少，僅有腎小管上皮細胞、泌尿生殖道細胞分解代謝所產生的微量酶類。在腎臟疾病時，尿酶含量多顯著升高，有助於疾病診斷與療效觀察。

尿酶的檢測也有許多局限性：尿酶的排出受生理活動的影響較大，即不同個體間及同一個體在不同時間或不同狀態時尿酶的排出量變化很大；尿酶的檢測方法很多，測定值受所用的測定方法、試劑不同而差異較大，難以標準化；尿酶的檢測需首先去除尿液中的色素和抑制物，難度較大。儘管如此，尿酶的檢測如能緊密結合臨床還是具有一定的診斷價值。

(二)尿液低分子蛋白檢測

泛指5-40kDa 小分子量蛋白，血漿中半衰期短。近端小管是中毒損傷敏感部位，也是此類蛋白的分解部位，臨床多利用此特性檢測，因此成為評價急、慢性中毒的重要生物標誌。

1.β2-微球蛋白(β2-microglobulin， β2-MG) β2-MG 的分子量約為11.8kDa，是Ⅰ 型HLA 抗原的輕鏈蛋白。正常人β2-MG 產生量約為150～200 mg/24h，因其分子量較小，幾乎全部從腎小球濾過，正常血濃度僅為1～2mg/L。β2-MG 在無菌、pH＞6 的尿液中穩定性較好，室溫下可保持數天，4℃中可保持兩周。-20℃中可保持一年不被降解。

2.視黃醇結合蛋白(retinal-binding protein，RBP) RBP 的分子量為22.2kDa，系親脂載體蛋白。其臨床價值與β2-MG 相似。

3.α1-微球蛋白(α1-microglobulin，α1-MG) 分子量為26.1 kDa 的糖蛋白，pI 為4.3～ 4.8。因α1-MG 的尿濃度顯著高於尿β2-MG 和RBP，故使實驗檢測的準確性和重複性大為提高，是臨床上用以判斷近曲小管損害較為理想的指標。

4.尿蛋白-1(protein-1) 又稱Clara 細胞蛋白，因其分子量約為16 kDa，故又簡稱為CC16。與上述三個低分子蛋白相比，CC16 的最大優點是敏感性高，當腎小管僅輕微損害，尿液中其他低分子蛋白質排出尚未增高時，尿CC16 即已顯著增高，因此被認為是近曲小管早期和輕微損害的最敏感指標。由於男性青春期和女性妊娠期泌尿生殖道中亦有分泌，故在女性患者中檢測價值更高。此外當支氣管-肺泡/血屏障破壞時，循環中蛋白濃度相應增高，應注意鑒別。

5. 尿-海藻糖酶 屬糖蛋白類，反映近端小管損傷。

6.Cystatin C 半胱氨酸蛋白酶抑制劑，分子量13kDa，pI=9.3，經腎小球自由濾過後由近曲小管吸收並分解。體內生成量恆定，血漿濃度約0.8-2.5mg/l，腦脊液中約4-14mg/l，不受性別、肌肉容積等因素影響，故其血濃度檢測已成為近年評估腎小球濾過率的敏感指標，較血清肌酐濃度、內生肌酐清除率等方法更可靠，診斷價值僅次於51Cr-EDTA 清除率測定。尿濃度約0.03-0.3 mg/l，小管受損時尿中排出量增加。

（三）腎小管特異性單克隆抗體檢測

包括抗近曲小管刷狀緣抗體、髓襻厚壁升支特異的抗Tamm-Horsfall 蛋白抗體、抗集合管細胞抗體、抗腎小管基底膜抗體等， 用這些特異的單克隆抗體建立檢測尿液中相應的組織抗原的方法，具有特異性強，定位準確及較少受各種因素干擾等優點。

（四）SDS-AGE 法檢測腎小管性尿蛋白

SDS-AGE 全稱「十二烷基硫酸鈉-瓊脂糖凝膠電泳」，利用瓊脂糖凝膠的選擇性成分和多孔性，結合蛋白質分子量，可區分尿中不同蛋白組分，對腎臟損害程度、定位判斷有實用價值。其操作簡便，敏感性較好，便於臨床推廣。小管損傷時多檢出低分子量（＜70kD）蛋白條帶，如輕鏈成分（單/雙聚體）、a1-MG、RBP、溶菌酶、2-MG 等組分。若游離型輕鏈條帶區異常濃集或單獨出現，則高度提示單克隆免疫球蛋白沉澱病（多發性骨髓瘤、澱粉樣變等），為臨床提供了有效而無創傷的早期篩選和輔助診斷方法。

來源：檢驗視界網

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