有必要做手術矯正近視嗎？

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「加拿大發明仿生鏡片，10秒內可恢復視力！」「2017年，世界上將不存在近視眼！」這個「福音」從2015年5月起就在微信朋友圈傳，至今還時不時地有人問我這是不是真的。有報道稱，加拿大科技公司Ocumetic發明了一款仿生鏡片，將其摺疊好與生理鹽水一起置入注射器，然後通過無痛注射植入眼球。用生理鹽水沖洗後，10秒鐘內，仿生鏡片就會在眼球上擴散開來，馬上矯正視力，而且還能比1.0的視力好出兩倍。整個過程只要8分鐘，佩戴者眼球不會感到疼痛和刺激，從此不用再戴眼鏡，預計最快於2017年產品問世。聽上去真是神奇。

加拿大是有這麼家公司，它有一個很簡陋的網站，對該鏡片的介紹很簡單。據其發明人說，這個手術與白內障手術是一樣的。白內障手術是指人工晶狀體植入術，這是目前幫助白內障患者恢復視力的主要治療手段，已經有幾十年的歷史，非常成熟，做法就是把病變的晶狀體摘除，換上人工晶狀體，整個過程只需要幾分鐘。

相似的手術也可以用來矯正近視。近視是由於眼球前後軸過長或眼球的屈光率過高引起的，成像的焦點落在視網膜之前，看遠處的東西就模糊了。通過改變眼球的屈光率，讓焦點落在視網膜上，近視就矯正過來了。通過把晶狀體換成合適的人工晶狀體來改變眼球屈光率，當然可以矯正近視，也的確早有人做過這種手術。

但是這個方法有一個缺陷：沒法再通過睫狀體來調節焦距了。睫狀體和晶狀體相連接，通過睫狀肌的收縮和放鬆改變晶狀體的形狀，從而改變屈光率，進行對焦。換上人工晶狀體後，睫狀體失去了作用，眼球屈光率就完全取決於人工晶狀體。人工晶狀體大都是單焦的，用它治療近視，就只能看清遠處的東西，和老花眼一樣，要看近處的東西就要帶老花鏡。人工晶狀體也有雙焦的，但是也只能看清兩個距離。

美國市場上有一種人工晶狀體號稱能通過在眼睛裡的移動來連續改變焦距，做了這種手術後，多數人在通常情況下不用戴眼鏡，但是它的功能仍然無法與睫狀體-晶狀體的調節相比，幾項研究發現它實際上並不能有效地變焦，所以只適用於取代已喪失調節功能的老年晶狀體，是不適於用來矯正近視的。

難道是這家加拿大公司發明了一種很完善的變焦人工晶狀體，可以完全取代睫狀體-晶狀體了？這當然有可能，但是其網站說，接下來要做動物實驗—也就是說，他們只是製造出了一種產品，卻還沒有做動物實驗來驗證它究竟是不是真的有效。如果動物實驗效果很好，還要做人體臨床試驗進行驗證，最後還需要提交監管部門審核、批准。這套程序走下來，至少也得好幾年，怎麼可能在2017年就上市？根據其網站的最新說法，他們又推出一種新的設計，動物實驗還不知何時啟動呢。其設計的原理也語焉不詳，這種產品是不是比已有的變焦人工晶狀體更好，沒人知道。

在可以預見的未來，人工晶狀體是不太可能具有完善的調節焦距功能的，通過植入人工晶狀體來治療近視，就不是一個合適的選擇。但是要改變眼球屈光率以矯正近視，並不需要置換晶狀體，把鏡片貼在眼球前方就可以做到，這就是隱形眼鏡的原理。但是每天佩戴隱形眼鏡畢竟不方便，能不能把鏡片固定在眼球上，永久地改變屈光率呢？這叫保留晶狀體眼內鏡（PIOL），也有幾十年的歷史了。目前，美國食品藥品管理局（FDA）批准了兩種植入眼內鏡但保留晶狀體的矯正近視手術，一種是把鏡片安置在角膜和虹膜之間，夾在虹膜上，可用於矯正-5.0D～-20.0D的近視（相當於500～2000度眼鏡），一種是把鏡片安置在虹膜和晶狀體之間，可用於矯正-3.0D～-20.0D的近視。因為保留了晶狀體，也就保留了眼睛原有的調焦能力。

臨床試驗表明，在做了PIOL手術後，大約80%的人能夠獲得20/40（0.5）的視力，30%～40%的人能獲得20/20（1.0）或更好的視力。但這種手術需要切割角膜、植入異物，有一定的風險。雖然風險不高，但有的併發症很嚴重，包括感染、視網膜脫落、青光眼、白內障等。所以做這種手術有一個缺陷，需要終身定期接受眼科檢查，防止出現嚴重併發症。在美國，它通常只用於矯正高度近視（等於或高於-7.0D），因為高度近視本身發生視網膜脫落等嚴重眼科疾病的風險就比較高，用PIOL來矯正，益處高於風險。

1.準備手術；2.環切角膜，掀開角膜瓣；3.用激光精確去除部分角膜基質；4.角膜瓣複位；5.手術完成。

要改變眼球屈光率，也可以不植入鏡片，而只是改變角膜的厚度。這就是目前最流行的近視矯正手術—準分子激光手術（LASIK）的原理。在做激光校正手術時，先要將角膜環切330°，製造出角膜瓣，然後把角膜瓣掀開，暴露出下面的角膜基質。這時，激光才派上用場，對準角膜基質，讓一部分基質組織蒸發掉，基質變薄，角膜的曲率就發生變化了。要蒸發掉多少基質，是由計算機計算好的，能精確地控制。然後把角膜瓣蓋上，手術就完成了。

但是這個手術同樣有風險，主要的問題出在角膜環切上。角膜上有豐富的感覺神經，所以我們能夠感受到眼睛裡有異物，「眼裡容不得沙子」，並根據需要即時地分泌眼淚潤濕眼睛，防止眼睛乾燥。LASIK手術要環切角膜，角膜上的神經就被切斷了，角膜不能正常地感受到外界的變化，眼淚分泌的反射機制受到影響，眼睛就容易乾燥。所以LASIK手術常見的併發症是乾眼。

乾眼會對視力造成影響。眼球保持濕潤的一個作用是讓角膜光滑，這樣成像才會清晰；相反地，乾眼讓角膜不光滑，眼睛成像的清晰度就會受到影響。即使是最成功的LASIK手術，術後視力的清晰度也比戴眼鏡（包括隱形眼鏡）要差一點。乾眼症如果嚴重的話，會導致角膜上皮細胞過早地死亡、脫落，使得角膜表面凹凸不平，出現散光、重影、霧狀視力。角膜神經會逐漸長回去，但術後3年長回的角膜神經還不到50%。神經沒法恢復到術前狀態，乾眼症就可能是永久性的。

LASIK手術後，切開的角膜瓣雖然蓋上了，但是它和角膜基質不像原來那麼緊密，之間存在間隙，而沒有切到的部分是沒有間隙的，這樣角膜的厚度就相當於有的地方薄有的地方厚。在白天，由於光線強，瞳孔比較小，受的影響不大，但到了晚上，瞳孔放大到超過環切的邊緣，視力就會受影響。另外，由於角膜瓣和角膜基質粘得不牢固，受到外力打擊時容易發生角膜瓣異位，出現眼睛劇痛和視力迅速下降。最早把LASIK引入台灣的眼科醫生蔡瑞芳舉出過幾個例子：一個患者接受手術已經六七年，去抱跑過來的狗時被狗頭撞到眼睛，造成角膜瓣異位；還有兩個女病人，在給嬰兒換尿布的時候，被寶寶踢到眼睛，造成異位。因為沒法接受該手術的風險，蔡瑞芳宣布「封刀」。

在美國也出現了類似這種反戈一擊的例子。FDA在1998年批准LASIK，負責這項批准工作的是莫里斯·瓦克斯勒（Morris Waxler）。兩年後瓦克斯勒退休，但這個手術並沒有讓他完全放心，在退休後反而花了更多的精力進行跟蹤調查，在2010年頻繁地上美國媒體質疑、反對該手術，並在當年9月上書FDA，要求禁止該手術。FDA是國際醫療界的一塊金字招牌，其對藥品和療法的審批非常嚴格，獲得FDA的認證、批准幾乎就等於獲得全球通行證。LASIK並非美國首創，但是能在全世界範圍內推行，得到眾多近視患者的信賴，FDA功不可沒。現在負責批准該手術的FDA前官員突然變成了激烈反對者，使該手術的聲譽大受影響。

是手術就會有風險，關鍵是風險是否在可承受的範圍內。根據美國白內障和屈光外科手術學會在2008年對三千多篇論文的分析，LASIK患者對手術的滿意程度高達95.4%。通常認為手術的併發症發生率在1%～3%左右。但是瓦克斯勒認為FDA未能獲得關於手術風險的完整資料，LASIK設備製造商及其合作者隱瞞了相關數據。根據他本人的調查，雖然接受手術的人在第一年有95%不用戴眼鏡，但在兩三年後，卻有50%的患者需要重新佩戴眼鏡。根據他的統計，有併發症的患者高達20%，而且有0.9%的患者出現嚴重的併發症，需要做角膜移植手術治療。

面對這些差別很大的數據，我們只能希望有權威機構能給出讓人信服的結論。FDA、美國國防部和眼科協會在2009年宣布對LASIK安全性進行為期3年的研究，在2014年10月發布了第一份報告，2016年12月發布了第二份報告。根據這項研究，手術前已經患有視力癥狀（眩光、重影等）和對視力不滿意的人很普遍，手術後患有視力癥狀和乾眼症的人數降低了。但是在手術前原本沒有視力癥狀的人中，有46%在手術3個月後至少會出現一種視力癥狀；手術前沒有乾眼症的人，28%在手術3個月後會患乾眼症；1%～4%的人對手術後的視覺不滿意，1%～2%的人對手術不滿意。這個研究發現的術後併發症比例比別的研究高得多，研究人員認為是研究方法不同導致的：他們直接對患者做問卷調查，而以前的研究是根據醫生的報告，很多患者可能不好意思向醫生報告負面結果。

做手術有風險，其他矯正近視的方法未必就沒有風險。根據《眼科學檔案》2006年發布的一份報告，每天佩戴隱形眼鏡的人在30年內有1/100的幾率發生嚴重的眼睛感染，並有1/2000的幾率由於感染而導致嚴重的視力喪失，而LASIK導致嚴重視力喪失的風險是1/10000。從這個角度看，佩戴隱形眼鏡反而比做LASIK手術還不安全。最安全的當然是戴普通眼鏡，代價是不方便。

著名科技記者土摩托在十幾年前接受了LASIK手術，他曾經在網上說，這是「花在自己身上最值的一筆錢」，「手術後，在弱光下的視力會變差，老花的時間會提前，但對於一個喜歡運動和旅行的人，不戴眼鏡的好處實在太明顯了。」很多人去做LASIK手術，就是因為有做過手術的朋友推薦。所以FDA特地指出，在做該手術之前，應該根據自己的價值體系仔細地權衡風險和益處，避免受到做過手術的朋友或鼓勵做該手術的醫生的影響。不僅要知道該手術可能帶來的好處，更重要的是要全面地了解可能的風險，做好心理準備。

美國梅奧診所的建議是，如果患有影響傷口癒合的疾病（例如類風濕性關節炎、狼瘡、艾滋病）、正在服用免疫抑製藥物、患有持續乾眼症、角膜太薄或角膜表面不規則、瞳孔太大、眼瞼位置異常、患有青光眼、視力不穩定、懷孕或正在哺乳等，會增加併發症的風險，可能不適合做LASIK手術。有下面幾種情況時也要慎重考慮是否要做LASIK手術：高度近視，手術風險可能超過了益處；只需要偶爾戴眼鏡，那麼通過手術能得到的有限改善可能不值得去冒風險；經常參加接觸性體育運動，臉部或眼部會頻繁遭到撞擊。所有的手術決定都是要權衡利弊才做出的，尤其是矯正近視這種並非必要的手術，和美容手術一樣，更應慎重。

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