術前談話到底談什麼，能把家屬嚇個半死？

最近知乎上有個問題是「內科和外科的區別是什麼」，回答特別有趣，看得我直樂。大部分答案的主要意思就是，內科醫生查房認真、病歷詳細、行事穩重謹慎；外科醫生總是風風火火，查房特別快，病例也簡單，因為大部分時間都要用來做手術。

其實，除了手術外，像我這種年輕醫生，還需要做一件內科醫生很少做的工作，那就是術前談話。（當然，現在規定更細緻了，穿刺活檢、胃腸鏡也需要談話簽字，內科醫生也可能要做類似的談話。）

不知道看到這篇文章的人，有多少經歷過術前談話，感受如何。根據我這些年做術前談話的經歷，對患者家屬來說，這個過程真心不好受，尤其是最後下筆簽字的時刻，大多都是猶豫幾秒鐘之後深吸一口氣咬著下嘴唇下筆的。

我們不希望大家經歷這樣的煎熬，但老實講，隨著年紀的增大，類似經歷很難避免。所以在這裡，我要講講術前談話的性質和一般流程，給大家做一個心理準備，萬一有一天真的面對術前談話時，不至於完全手足無措。

術前談話不是醫院免責聲明

經常遇到這樣的家屬，在簽字的時候問我：「這是不是那種生死狀？簽字以後就生死有命，醫生完全不負責任？」每次我都會說：「這裡是醫院，不是比武大會。」

術前談話後家屬要簽署的文件叫做《手術知情同意書》，這個名字完全是從患者角度出發的，包含兩層意思：

知情：經過醫生的解釋，我充分了解了本次手術的方案和可能的風險；

同意：在知情的前提下，我同意醫生為我的家屬進行手術。

簽字了，代表家屬認可自己獲得了此次手術的知情權和自主權，沒有在醫院和醫生的欺瞞和脅迫下接受手術。

但這並不代表，簽字後醫生就沒有責任了。術後如果患者和家屬對手術過程有任何異議，可以申請醫療鑒定，如果醫生確實存在過失，醫療機構必須承擔相應的責任。

其實，對家屬進行術前談話並讓其簽字，和對患者做手術一樣，都是醫生必須履行的義務。如果醫生做了手術，卻沒有做術前談話，家屬沒有在《手術知情同意書》上簽字，那麼即使手術很成功，醫生依然存在醫療過失，患者依然可以以「侵犯知情權」為由起訴醫院。

術前談話包括三大塊

不同的手術，術前談話的內容不盡相同。但形式上大致分為三大塊。以肝膽科常做的「胰十二指腸切除術」為例，具體講述一下。

前提：患者術前影像學診斷胰頭癌，決定實施根治性切除——胰十二指腸切除術。

第一大塊

介紹手術方案，也就是醫生會怎麼切。

另外，如果術中發現腫瘤遠處轉移或者其他無法根治性切除的情況，要介紹備選方案是什麼。

第二大塊

告知手術風險。這塊是重中之重，也是家屬總埋怨「被你們嚇個半死」的部分。手術風險各種各樣，其中一部分是所有全麻手術都可能遇到的風險，還有一部分是特定手術面對的特定風險。

先介紹共同的風險。

風險一：感染。

這是所有外科手術的共同風險。平時碰破點皮都有可能感染，何況一個大手術。

而且胰十二指腸切除術需要動腸道，腸道內是有各種微生物的，不比頭顱、心臟等I類清潔手術，而是II類可能污染的手術，不但腹腔可能感染，切口也可能感染。

風險二：麻醉。

這部分術前會有麻醉醫生單獨談話，還要簽署《麻醉知情同意書》，外科醫生不太了解，就不詳說了，大概的風險包括：嘔吐誤吸窒息、呼吸抑制、藥物過敏、心梗等，每一項嚴重時都可能要命。

每位患者基礎情況不同，麻醉風險發生的概率也不同，術前麻醉醫生會對患者進行全面評估，如果風險太大不會建議手術。但即便如此，也不能完全避免麻醉風險的發生。

風險三：出血。

這是外科永恆的挑戰，尤其是對於胰十二指腸切除術，胰頭周圍有各種血管，備血就比一般手術多。講到這裡一般我們會拿出解剖圖譜，一邊比劃一邊說。

風險四：診斷。

簡單說就是開腹後發現病情和術前診斷不一樣。術前影像學診斷胰頭癌，但是術後病理診斷是良性的。沒辦法，病理才是金標準，這是目前檢查手段所限。

風險五：複發。

所有癌症手術，術後都有複發的風險。胰腺癌尤其如此，其生物學特性就是複發率高，很多人術後一年就複發了。

講到這裡，一般會舉幾個著名的例子，比如帕瓦羅蒂等等。

風險六：其他臟器問題。

比如肺部感染、肺動脈栓塞。

以上六點，是所有腫瘤患者手術的共同風險，接下來還有胰十二指腸切除術的獨有風險。

風險七：各種漏。

本手術切除後還要做多個吻合重建，胰腸吻合+膽腸吻合+胃腸吻合，只要是吻合，就有吻合口漏的風險，部分原因是手術操作導致，但更多見於患者自身癒合差。

其中最詭異的是胰漏，這是一個再高的技巧都避免不了的世界性難題。做這種手術的醫生都碰到過術後胰漏，以及因為胰漏導致的出血、腹腔感染，進而因此喪命的極端情況，截至目前也沒有一個醫生敢拍胸脯說做了保證不發生胰漏。

風險八：術後胃腸功能障礙。

通俗地說就是胃癱，胃不蠕動就吃不了飯，短則一周，長則數月。這是另一個尚未完全解決的世界難題。

風險九：生活質量比術前差。

比如剩餘胰腺分泌胰島素不足而導致的糖尿病，膽腸吻合口狹窄導致膽管炎。

風險十：其他。

由於個體差異較大，還可能發生一些很罕見的其他併發症，時間關係沒辦法一一談到。

第三大塊

解答疑問並表明態度。這個時候是和醫生交流的最好時機，有什麼想問的儘管問。不過有些問題醫生實在沒辦法解答，比如「這個手術成功率有多少啊」「風險發生的概率有多高啊」這種。

簽字也不能隨便簽

談話結束，到了簽字的時候。一般情況下家屬都會簽字的，畢竟已經深思熟慮過決定手術。但簽字的態度卻不太一樣，主要分三種：

第一種：風險我都明白了，為了治病只好和醫生共同面對這些風險，相信醫生會儘力完成手術。這種是最常見的，也是最好的態度。

第二種：醫生你嚇唬我呢吧？沒這麼嚴重吧？這樣就必須嚴肅地告訴他：「以上風險我都親自碰到過，不是唬人的，雖然發生概率低，但是確實會遇到。」

第三種：你說的這些我都聽不懂，我就知道簽字才能做手術，沒辦法只能簽字。這種情況不能讓他簽字，告訴他你有哪裡不懂就問，我們給你解釋，什麼時候弄明白了什麼時候簽字手術。

醫生最怕的，是第三種態度。首先，從醫生履行職責的角度，這種態度說明術前談話是無效的，患者和家屬的知情權沒有得到滿足，不能敷衍了事。反過來，從患者家屬角度，至親要做這麼大的手術，家屬不關心可能發生的風險，只想趕緊簽字手術，將來發生糾紛的可能性很大。

這不是醫生不信任患者。聽說過別家醫院發生過的真實案例，患者術後出現併發症，家屬告上法庭，法院判定沒有醫療過錯。但家屬表示，術前談話沒聽懂，不了解風險那麼多，如果充分了解了風險，根本不會簽字手術。最後，醫院出於同情弱者的考慮，判醫院賠了一部分「人道補償」。從此，這家醫院術前談話的時候都架起了攝像機，全程錄像。

老實講，做了幾年醫生，我現在很難同情那種一眼就能看出來的「弱者」，他們其實是會哭的孩子有奶吃，佔用的醫療資源往往比別人多。倒是那些低調、剋制、容易溝通的患者和家屬，更讓我欣賞。

不過話又說回來，我欣賞又有什麼用呢？

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