政治懦夫的危險遊戲：評「川普醫保」——共和黨的奧巴馬醫保替代案

這是選·美的第711篇文章

從2009年《平價醫保法》（「奧巴馬醫保」）通過，美國幾千萬之前無法參保的看病難人口獲得醫保之後，廢除這項劃時代的美國健康政策就成了共和黨人政治生活的軸心。隨著2016年美國大選川普的意外獲勝，共和黨統一了白宮和兩院之後，終於到了「是騾子是馬拉出來遛遛」的時刻。本周，共和黨方面向議會遞交了他們的奧巴馬醫保替換法案「美國醫保法」（AHCA)的藍本，使得大家有機會一睹究竟，具體他們會有什麼高招解決美國的看病難看病貴問題。

筆者在初步研究了「美國醫保法」細節之後，卻有一種哭笑不得的感覺——似乎這份法案的設計者，一方面想拆掉奧巴馬醫保，一方面又不敢光明正大的動手，甚至可能暗暗在希望自己的法案最終失敗。而今天剛剛看到一篇著名經濟學家克魯格曼的評論，把這份法案稱為「奧巴馬醫保0.5」，和筆者的想法不謀而合。

好在之前筆者已經寫了介紹醫保基本原理和美國醫保現狀的科普文章——詳解《平價醫保法（奧巴馬醫保）》與美國醫保的方方面面，所以我們很容易按圖索驥，說清共和黨醫保案的問題在哪裡，背後又有什麼樣的政治苦衷而造出了這樣一個怪胎。此文中涉及到一些醫保技術概念，《詳》文中都有分節介紹。讀者感到困難的可以回《詳》文查找。為了方便讀者，下文將標出相關概念在《詳》文中的章節位置。例如（詳5）指《詳》文的第五節。

首先簡單做個複習。支配醫保行業的基本經濟規律是「負向選擇原理」詳2，3，即健康人不願意和病人分擔風險做活雷鋒，導致在無干預市場上，保險公司會想方設法的排除身體有問題（即「已有狀況」）的人參加保險。最後的結局是人沒病時有保險看得上病，生了病倒會失去保險看不上病。這看似荒唐，但卻是「自發秩序」下的必然結果。如果想要讓身體有問題的群體能夠看得上病，必須有政府干預市場，「迫使」健康人補貼病人。一般國家的辦法是建立「單方支付體系」，所有人無論健康與否，政府全包，醫療免費，從稅金中支出。

而美國因為這種做法對現狀改變太大而在政治上沒有可能。所以要在讓私人保險公司繼續主導市場，國家不直接辦保險的情況下，又能對抗負向選擇，讓病人用上保險，就必須做以下幾件事。筆者這裡直接使用克魯格曼的總結：

1. 禁止保險公司挑選顧客，拒絕身體不佳者入保或者對其徵收高價。（詳4）

2. 對低收入家庭提供補貼，幫助其有能力購買保險。（詳9）

3. 要求人人蔘保。自認為身體健康而拒絕購買醫保的，要在繳稅時繳納一筆罰金。（詳4）

理解了負向選擇原理，就知道這些政策不是什麼白左要當「聖母」而拍腦瓜的結果，而是要實現解決老百姓看病問題的政策必然。這幾件事情做了，得到的就是——奧巴馬醫保。而且，奧巴馬醫保可以說因為政治阻力，做的還不夠多。共和黨多年批判奧巴馬醫保，現在有機會推出自己的醫保法案，他們有兩個選擇：

1. 乾淨的拆掉奧巴馬醫保為對抗負向選擇而設計的以上三根支柱，因為平價醫保法才看上病的千萬量級的人口重新喪失醫保，回到自生自滅的狀態。當然，這很殘忍，但好在恢復「自由市場」和「自發秩序」了——無論那到底指什麼。

2. 因為害怕大批人口喪失醫保造成政治後果，乾脆保留奧巴馬醫保。從之前日日夜夜念經一樣念叨了7，8年「廢除奧巴馬醫保」的立場上後撤。

很顯然，這兩個選項都不是很好。讓大批人喪失醫保固然在政治上很可怕，但乾脆不做了，又會徹底暴露自己的虛偽。共和黨方面明顯是被逼到了牆角。從剛公布的共和黨方案看來，他們的辦法是：明面上保留奧巴馬醫保一部分受歡迎的政策，但背後又拆掉許多使得這些政策得以維持的細節——這是為什麼克魯格曼稱之為「奧巴馬醫保0.5」的原因。

要說清這一點，我們把共和黨的「美國醫保法」和之前奧巴馬的「平價醫保法」進行簡單的比較即可。

1. 禁止保險公司挑選顧客方面。美國醫保法保留了平價醫保法的"preexisting condition ban"，即仍然不許保險公司因為「身體已有狀況」拒絕顧客參保。但是卻放寬了對年老體弱者的收費限制。比如之前平價醫保法規定，老人醫保費用不得超過年輕人三倍，新醫保法則放寬到5倍。這當然使得年輕人蔘保更容易，但同時更加急需醫保的老人會有大批因支付不起而失去保險。

奧巴馬醫保規定的保險計劃最低要求（詳4，即"essential health benefits"）近期內不取消，但2020年之後不再要求。這一規定一旦取消，立即會引發嚴重的負向選擇——保險公司會利用將保險計劃設計的對真正有需求的人毫無吸引力來排除身體不佳的參保人。

另外，雖然EHB在2020年前仍然保持，但奧巴馬醫保關於自購醫保市場上出售的保險計劃精算價值必須達到60%的規定被取消（詳7）。這立即給了保險公司做手腳的空間。比如，保險計劃中某些項目看似有列入，但支付額度可以很低，造成名存實亡。看起來，這是一個明顯的貓膩。這到底是有意為之，還是因為共和黨方面不理解這類政策細節，尚不清楚。

奧巴馬醫保另外一些受到歡迎的規定沒有觸動。比如，禁止醫保計劃規定賠付上限，再比如，仍然允許青少年在26歲以前使用父母的醫保。

所以在對醫保計劃的規定方面，很明顯共和黨的做法是：奧巴馬醫保一些受歡迎的特徵給予保持，但對於民眾了解不多的一些特徵（例如「精算價值」）下手，以期減少政治後果。但問題是，後者正是前者的保障。

2. 低收入人群的參保補貼被取消。換為以年齡為參數提供補貼。

奧巴馬醫保對低收入人群的補貼有兩種：保費補貼和費用分擔（詳9）。這兩項補貼將收入在四倍貧困線以下人群保費負擔穩定在年收入的9.5%以下——而且補貼幅度隨收入水平降低而提高。比如收入在兩倍貧困線以下的人群的保費負擔會被控制在年收入6.5%以下。這項措施對低收入人群幫助極大。在奧巴馬醫保建立的「政府醫保交易平台」上購買醫保的人群，有85%享受補貼，屏蔽了醫保費用上漲的影響。

而共和黨的新醫保法案基本取消了按收入進行補貼的做法。新醫保案倒是也提供補貼，但和收入幾乎無關——家庭收入在15萬美元（！）以下的人群獲得的補貼將完全相同。

新的補貼辦法是：補貼數額根據年齡確定。高齡者獲得的補貼高於低齡者。具體數字是，30歲以下年輕人每年可獲得補貼2000美元，而60歲以上老人可獲得4000美元。但問題在於，因為新醫保法案將保險公司對老年人保費與對年輕人保費的比值從3倍放寬到5倍，老年人獲得的補貼遠不足以彌補保費的上漲。

更加糟糕的是，哪怕只看補貼的絕對數額，因為不再考慮參保人的實際收入狀況，所以中，低收入人群的實際補貼額度有很大降低——而前面說過，目前自購醫保的人群，本來就低收入者居多。

凱撒家庭基金會最近詳細計算了各種收入水平，年齡，居住地人群在奧巴馬醫保法和新醫保法下拿到的補貼數值變化。以獲得補貼最多的60歲以上老年人為例，下圖顯示了他們的計算結果。藍色表示新醫保法下獲得補貼少於奧巴馬醫保，桔黃色表示相反。顏色越深表示減少（或增加）的幅度越大。

如果個人年收入為3萬美元：

個人年收入為5萬美元：

個人年收入為7.5萬美元：

很明顯，相對高收入家庭獲得補貼數額大增，但真正需要幫助的低收入下中產人群大大受損。實際上，凱撒基金會的計算還低估了下中產人群受損的程度，因為其並沒有列入奧巴馬醫保的「費用分擔」特點。

2016年大選之前，因為自購醫保計劃價格上漲引起了一場風波，共和黨人士興高采烈的認定奧巴馬醫保已經失敗，林達在《大象終於跑出來了》一文中宣稱，這就是川普上台的原因。但那時雖然保險費用上漲，但因為有對低收入家庭的費用補貼，他們並沒有真正受到影響。而新醫保計劃取消了這一補貼，以後低收入家庭就會失去避風港，直接承受保費上升造成的經濟壓力。

而且這種做法還有另外一項並不顯然但可能更加嚴重的後果。奧巴馬醫保按收入狀況發放補貼的意義不僅僅在於幫助窮人，還在於防止負向選擇的發生。因為奧巴馬醫保在提供補貼的同時又規定了個人的參保義務，所以很多身體狀況良好但收入偏低的家庭也加入保險池。他們本身使用醫保不多，發放給他們的補貼其實最終流向了那些真正產生大額費用的參保病人。這是一種很重要的支撐整個市場不陷入死亡螺旋的機制。

而在新醫保計劃下，因為補貼不再和收入相關，則低收入，但又身體健康的人群有強得多的動機退出保險市場。通過他們向病人分配醫療費用的渠道也就不復存在。其結果當然是大大加強了負向選擇，導致市場的死亡螺旋。

3. 再說對個人參保的要求方面。奧巴馬醫保規定了個人參保義務來防止健康者退出市場造成死亡螺旋（詳4），健康人不參保的，需要繳納相當於年收入2.5%的罰金。而新醫保法取消了這一做法。同時採取了另外一種方式來防止健康人退保。

新的做法是：如果健康人不參加保險，則將來再想加入保險時，保險公司可以多收取三成的保費。這種做法的邏輯是：讓健康人有動力居安思危，為了將來自己生病時不必繳納更多的保費，沒生病時就堅持買保險。

但稍微一想就知道，這種做法非常荒唐，非但無效，還會起到反效果。

首先，比其他人多交30%並不是一個很高的數值。這筆帳很容易計算明白：一個健康人很有信心自己至少一年內不生病，而假如一年後生病，到時再買保險，假定治病又花了一年時間。則在整個治病過程中，僅比一般人多花三成保險費用，但之前已經省下了整整一年的費用——一來一去，非常合算。

而一旦有人因為這個原因停止繳納保險，則他除非生病，絕不會再進入保險市場。這筆帳明擺著：反正再上保險都要再多交三成費用，那何必不等到真生了病再上保險呢？

反過來看奧巴馬醫保。其實奧巴馬醫保規定的2.5%罰金數額已經偏低，在促使健康人入保方面是不足的。但至少有一點是做對了：任何人之前沒有入保的，越早入保，就能交罰金越少——而不會出現新醫保下的越早入保反而受損越大的荒唐局面。

綜合看來，一方面，新的醫保法案表明上保持了奧巴馬醫保的某些惠民特徵（禁止按照身體已有狀況拒絕參保人，年輕人可以使用父母醫保至26歲等等），使得新醫保看上去和奧巴馬醫保的相似程度比之前大家想像的高得多。另一方面，卻又破壞了不少奧巴馬醫保防範負向選擇導致市場死亡螺旋的關鍵措施。這種奇怪的組合背後原因，是很值得玩味的。

保持奧巴馬醫保某些特徵，這可能是為了掩人耳目，減小民眾的反彈，增加通過的可能性。但是即便這個法案真的通過了，根據前面的分析，也有很大的可能造成市場迅速進入死亡螺旋而垮台，到那時豈不是仍然要露餡？

所以現在不少人提出了一種理論，即其實設計這一新醫保法案的人正是故意想使得這一法案無法通過，而讓其看上去像奧巴馬醫保則是達到這一目的的手段。

如果真是這種情況，在邏輯上也能說通：做出很努力的樣子，弄出一個無法通過的法案。一方面對選民有個交代：我畢竟努力了。一方面又因為無法通過，所以也不必承擔後果。共和黨元老多爾曾經說過一句很著名的話：最安全的政治立場是，支持無法通過的法案，反對一定能過的法案。講的就是這事兒。

而因為共和黨目前在議會兩院都佔有多數，所以只要他們團結一致，新醫保法肯定能過。因此如果想讓新醫保法不通過，就必須讓共和黨內的一部分人提出反對。把新醫保法操作的很像老的奧巴馬醫保，正有這個效果。

實際上，新醫保法一提出，就有不少共和黨方面的議員站出來大聲反對，其理由是：這只是奧巴馬醫保的2.0版而已，不是我們之前多年追求的徹底廢除。

反對聲音叫得最響的大概就是肯塔基州的參議員Rand Paul。

這位以崇尚「自發秩序」，反對「政府干預」的「自由意志主義者」在接受福克斯電視台採訪時大義凌然的說：我認為這只是個小版的奧巴馬醫保，我不會去為另一個政府項目投票。同時，他也是唯一在參院投票阻攔新醫保法案進入議事程序的共和黨人。

話雖是這麼說，可問題在於，Rand Paul所代表的肯塔基作為美國墊底的窮州，正是從奧巴馬醫保收益最大的地區。舉個簡單的例子，肯塔基州的Clay County，參議員選舉時支持Rand Paul的選民比例高達77%，而此地又有多達16%的人口正是因為奧巴馬醫保法案擴大了窮人醫保才看上病。類似的地區在肯塔基州並不少見。一旦奧巴馬醫保真被廢除，對這部分選民的打擊是致命的，一群有病沒法醫，坐以待斃的選民對Rand Paul本人的選情有何影響可想而知。

所以Rand Paul最好的辦法正是：以新醫保法太像老醫保法為由對其堅決反對，顯示自己「漢賊不兩立」的保守主義純潔性，但實際上，又因此能夠以此為借口阻止其通過，保住奧巴馬醫保法，至少不必為廢除奧巴馬醫保法承擔政治責任。想必共和黨內現在這些因為新醫保法太像奧巴馬醫保而反對的人士，懷有這類小算盤的不算少數。

那麼共和黨新醫保法的設計者真的有這種自我拆台的想法嗎？筆者倒覺得未必如此。因為共和黨方面雖然在奧巴馬政府時期給民主黨拆台高度團結一致，但一旦自己上台執政，該採取何種政策，則是意見高度不統一，各有各的小算盤。很難想像這種四分五裂的政治集團能夠進行如此處心積慮的設計。新醫保法的種種矛盾之處與其說反應了什麼設計者的良苦用心，倒不如說反應了設計者內部的意見不統一。

這個新醫保法是白宮和共和党參院方面共同商議後推出的。而川普在剛一當選，對奧巴馬醫保評價就變了口風，他說：奧巴馬醫保有幾點他很喜歡——比如禁止保險公司因為「身體已有狀況」拒絕參保人，比如允許年輕人使用父母醫保至26歲。很顯然川普知道這些措施受到民眾廣泛歡迎，他並沒有興趣在這點得罪老百姓。所以新醫保法案果然保持了相關特徵。

然後共和黨方面一直詬病奧巴馬醫保規定的「個人參保義務」，即不參保就要收取罰金的做法。前眾議員，即新任衛生部長Tom Price之前提出的醫保方案（即「病人第一法案」，見詳16），取消了個人參保義務，代之以對臨時參保人多收取50%費用，果然這一條也出現在新醫保法中，只不過50%被進一步降低至30%。

而保險公司遊說集團最反對的當然是奧巴馬醫保法對於保險計劃相關要求的規定（使他們喪失了排除病患者參保的空間），所以雖然新醫保法保持了禁止因為「身體已有狀況」拒絕參保人的條款，但是卻取消了對於「精算價值」的規定——筆者懷疑這一條甚至就是保險公司的遊說代表直接寫的。

所以新醫保法像是個不管三七二十一，把各方大佬們的要求楞湊成一團的怪胎。當然，正因為新醫保法成了一個大雜燴，客觀上給了各方反對的空間。這一出馬戲最終會怎樣上演，也只能拭目以待。

但我們至少可以看出如下一點對比：

當年民主黨設計平價醫保法時，至少有一個實在的，真誠的政策目的：讓幾千萬看病難的美國人獲得健康保障。而平價醫保法的種種細節設計，也確實是圍繞這一目的在展開。這是正常的政府行為。

而現在共和黨在搞的奧巴馬醫保替換法案，從政策上看毫無邏輯，一方面試圖做出保持惠民措施的樣子，一方面又在拆掉這些措施所賴以存在的政策細節。而他們這些奇怪的行為只有從政治上才能得到解釋。這整個是一場勞民傷財，還可能產生嚴重後果的政治忽悠。是一群有賊心沒賊膽的政治懦夫的危險遊戲。

參考閱讀：詳解《平價醫保法（奧巴馬醫保）》與美國醫保的方方面面

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