馮世綸運用六經辨證治療耳鳴經驗

「經方診治耳鳴，辨證不出六經，臨證時當遵先辨六經再辨方證的原則，詳細審明六經歸屬，辨明表裡寒熱虛實，方可不犯原則性錯誤。」

文/馬家駒、張廣中、陶有強

耳鳴為臨床常見癥狀之一，它是耳內或者顱內有聲音的主觀存在，是聽覺功能紊亂所致的一種常見癥狀。近來耳鳴的發病率逐年增高，但現代醫學對於其治療療效多不理想。

中醫對耳鳴的認識，傳統多從臟腑、經絡角度作解。

後世醫家對耳鳴細分研究，分為風熱上擾、肝火上炎、痰火鬱結、氣滯血瘀、氣血不足、肝腎陰虛等證型，甚至細分至耳鳴如蟬、耳鳴如潮的區別。

一般認為耳鳴多屬熱證，治則多用清熱之法，如龍膽瀉肝之屬，或養陰潛陽，如耳聾左慈之類。

臨床治療耳鳴，多實則瀉肝清火，虛則補腎養陰。然臨證治療效果欠佳。

對耳鳴的認識基礎源自《傷寒論》，其條文中涉及耳部癥狀的有兩條，即第264條的「兩耳無所聞」，第75條的「兩耳聾無聞」。

經方名家馮世綸教授臨床治療耳鳴，不用臟腑辨證，先辨六經繼辨方證，強調辨證論治，因而療效顯著。現將馮世綸教授治療耳鳴經驗介紹如下。

一、從少陽論治耳鳴

張仲景認為耳朵屬於孔竅，乃輕清之府，稍受外邪則紛擾不寧，受熱擾則鳴不止。少陽病為半表半里的陽性證，其提綱「少陽之為病，口苦、咽干、目眩」。

少陽病邪在半表半里，半表半里之邪不在表、不在里，故不可用汗、吐、下法，治療當用「和法」。

同時因半表半里之邪無出路，郁久化熱，故半表半里之證多伴有一定鬱熱，火性炎上，熱上擾清竅，可出現清竅之症，如口苦、咽干、目眩。

口、咽、目皆為人體上部孔竅之症，耳朵也為孔竅，因此孔竅之病的耳鳴，從經方來看，也多屬於半表半里證的少陽病。

近代經方家胡希恕先生指出：「少陽病，就是陽熱在半表半里的部位，半表半里就是胸腹腔間，陽熱在胸腹腔間，不能入里，也不能出表，熱邪只能順孔道往上涌，在孔竅的地方發生熱像」。

《傷寒論》第264條曰：「少陽中風，兩耳無所聞、目赤、胸中滿而煩者，不可吐下，吐下則悸而驚。」

「兩耳無所聞」、「目赤」等，皆屬於孔竅病變，屬於少陽病，論述的是少陽病的耳鳴。

因此對於耳鳴，伴有口苦、咽干、目眩少陽證的，辨六經當為少陽病，治療從半表半里之少陽病入手，治療採用小柴胡湯、柴胡加龍骨牡蠣湯和解少陽，若伴有口乾喜飲等熱象明顯，可加入生石膏清熱，給予小柴胡加生石膏湯等，療效顯著。

馮某，女，38歲，2010年3月31日初診。

雙耳鳴響半年，耳鼻喉科診斷為「神經性耳鳴」，中、西藥物治療多時，效果不顯。

刻下症見：雙耳鳴響，呈持續性，精神欠佳，伴見頭暈，胸悶，失眠，易驚，口略苦，腰酸，大便不爽，舌苔白膩，脈弦細。

處方：柴胡12克，黃芩10克，清半夏15克，党參10克，桂枝10克，生龍骨、生牡蠣各15克，蒼朮15克，炙甘草6克，枳實10克，防己10克，生薑15克，大棗4枚。7劑水煎服。

二診時耳鳴明顯減輕，睡眠好轉，精神好轉，胸悶已。但仍舌苔白膩、脈細。

處方：上方去枳實、防己，加遠志10克，石菖蒲10克，白芍10克，當歸10克，赤小豆15克。

後根據癥狀加減用藥，治療月余而症痊癒。後隨訪半年耳鳴未再複發。

分析：患者胸悶、失眠、易驚，辨為半表半里的陽性證少陽病，同時頭暈、胸悶、腰酸、大便不爽、舌苔白膩考慮太陰虛寒，存在水飲內停，故少陽熱夾飲上沖，侵犯清竅則發作耳鳴。

故辨六經為少陽太陰病，水飲內停證，辨方證屬柴胡加龍骨牡蠣湯加蒼朮、防己證。

柴胡加龍骨牡蠣湯為臨床治療耳鳴常用方，其方證見於《傷寒論》太陽病篇第107條：「傷寒八九日，下之胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉側者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之。」

對於本條的解讀，歷代注家認識多有不一。

馮世綸教授認為，本方以小柴胡湯去甘草扶正達邪，和解清熱為主，加桂枝降沖，茯苓利水，大黃瀉下，龍骨、牡蠣、鉛丹鎮靜安神，用於小柴胡湯證見氣衝心悸，二便不利，煩驚不安者。

該案根據癥狀分析，辨證為柴胡加龍骨牡蠣湯證，因大便不幹，故去大黃，胸悶水飲偏重，加防己利水。因藥房未備鉛丹故不用之。

二診時因胸悶已，故上方去枳實、防己，但仍舌苔白膩、脈細，故加遠志10克，石菖蒲10克化痰利飲安神，加白芍10克，當歸10克，赤小豆15克養血利飲通竅。

赤小豆、當歸為赤豆當歸散，該方出自《金匱要略》，馮世綸教授認為該方養血之中兼以利飲，為攻補兼施之方，適用於血虛水盛之證。

因本案方證辨證準確，故能取得良好療效。

二、從太陰論治耳鳴

耳鳴雖多見於少陽熱擾，但臨床上治療耳鳴不能泥於柴胡劑和解治療，因他經也可見到耳鳴一症，故臨床治療仍需要辨證論治。

馮世綸教授認為，太陰病也可見到耳鳴。如《傷寒論》第75條指出：「未持脈時，病患手叉自冒心。師因教試令咳，而不咳者，此必兩耳聾無聞也。所以然者，以重發汗，虛故如此。發汗後，飲水多必喘；以水灌之亦喘」。

該條講述因重發汗造成津液虛衰而致耳聾，津液虛衰屬太陰，因此該條論述的是太陰病的耳鳴。

太陰病病機為里虛寒，正如第277條所言「屬太陰，以其臟有寒故也」，機體功能衰弱則容易導致水飲內停，郁遏氣機，氣機不利則夾飲上逆，侵犯清竅而導致耳鳴。

太陰病水飲內停證的耳鳴，同時多見伴有頭暈、口不幹或口乾不欲飲等痰飲內停之症。治法遵「病痰飲者當以溫葯和之」的原則，給予溫中化飲治療，使太陰得溫，水飲去、氣機利，則清竅自安。

張某，女，29歲，耳鳴，頭暈，與姿勢無關半年余，血壓低，視物旋轉，心悸，汗出多，納差，口中和，二便可，手腳涼，舌淡苔白，根膩，脈沉細。

處方：蒼朮15克，茯苓15克，桂枝10克，炙甘草6克，清半夏15克

7劑水煎服。後隨訪得知，7劑葯盡而耳鳴痊癒。

分析：該案以耳鳴為主訴就診，雖然耳鳴為孔竅之症，多見於少陽病，但該案並無明顯半表半里熱象，故不考慮少陽病，當然也不符合時方所謂的肝膽熱擾、肝腎陰虛等證型。

臨床先辨六經，因無明顯少陽證，故六經辨證不屬少陽和陽明。

依據口中和、腹脹、不能食涼，六經辨證可判為太陰病里虛寒證，里虛寒則容易導致水飲內停，水飲上犯清竅，導致耳鳴。故辨為苓桂術甘加半夏湯證。

姜某某，女，50歲，2008年6月就診。

耳鳴月余，口中和，腹脹，平日飲食涼物則胃脘不適。無頭暈，無汗出，舌淡苔薄白，脈細。

處方：桂枝15克，茯苓15克，蒼朮12克，炙甘草6克，清半夏15克

3劑水煎服。服藥3劑後耳鳴大減，囑飲食調理而愈。

分析：該案根據口中和、腹脹、食涼則胃脘不適，少陽、陽明熱不明顯，故辨六經為里虛寒的太陰病，水飲內停證，水飲上犯清竅致使耳鳴，繼辨方證為苓桂術甘加半夏湯方證。

太陰病水飲內停之證，臨床並不少見，《傷寒論》中「起則頭眩，振振欲闢地」的描述，就是水飲上沖的表現。

馮世綸教授指出苓桂術甘湯有「降氣沖逐水飲」之力，在此基礎上加入半夏加大和胃降逆，治療方證對應，故三劑取效。

三、總結

馮世綸教授強調：經方辨證治病，主要依據「癥狀反應」，對於耳鳴治療，當遵循先辨六經，再辨方證的原則。使方證相應，方可收到良效。

總之，經方診治耳鳴，辨證不出六經。臨床治療當遵先辨六經再辨方證的原則，詳細審明六經歸屬，辨明表裡寒熱虛實，治療方不犯原則性錯誤。

耳鳴多見邪氣上擾清竅，其中屬半表半里熱者（少陽病）居多，但太陰病水飲上犯者亦不少見，對於屬於半表半里證的少陽熱擾所致耳鳴，給予和解少陽之法常可獲效。

對於太陰里虛寒水飲上逆所致耳鳴，給予溫胃降逆利飲，則可據證選用苓桂術甘湯、真武湯、茯苓飲等，可獲滿意療效。

文選自《河南中醫》2013年第33卷第8期

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