郝萬山講傷寒論48講—少陽病綱要、小柴胡湯的適應證（1）

校對/高向晶

第48講 少陽病綱要、小柴胡湯的適應證（1）

大家好，我們上課。

我們上次給大家做了一個大概的情況的介紹，我們說少陽病的病位涉及到足少陽膽經、足少陽膽腑和和手少陽三焦腑。少陽病的成因可以由外邪直接侵犯少陽經而發病，也可以由太陽邪氣傳入少陽，還可以由厥陰臟邪還腑，陰病出陽而形成。

我們上節課著重回憶了少陽的有關生理，我們說少陽經脈行於頭身的兩側，絡肝屬膽，溝通了肝膽的表裡關係，也說少陽的經別入季脅、布胸腔、過心臟，這樣的話，季脅、胸腔都屬於少陽所主，又溝通了心膽相關的聯繫。

至於少陽膽腑，我們歸納了四項功能，藏精汁、喜疏泄、主決斷、寄相火。少陽膽腑的功能正常和和脾胃的升降、脾胃的納化功能有密切的關係。少陽膽腑的這種疏泄功能正常對全身五臟六腑的新陳代謝具有促進和調節的作用，對情志也具有調暢作用。我們上次課講得比較詳細了，大家應當能夠理解少陽病它所關乎的是全身臟腑的、精神情志的這些正常的功能的發揮。

少陽三焦是水火氣機的通道，又是能量代謝的場所，也是水液代謝的通道。而太陽陽氣向體表輸布的時候要通過三焦腑，所以《黃帝內經》說「三焦膀胱者，腠里毫毛其應」，可見少陽氣機的調達，在外可以調和太陽，在里可以調和陽明、太陰，所以後世醫家把少陽說成是主半表半里，我們理解的半表半里應當指的是不表不里，但是少陽的正常生理功能和表有關，和里也有關，所以我們說它是少陽主樞。

少陽病的特點和分類，我們講了它四大特點，一個是經腑同病的特點，一個是容易化火、容易氣鬱的特點；一個是容易生痰生飲生水的特點；一個是容易合并有太陽、陽明和太陰之氣不和的特點。這四大特點是在治療少陽病中，經常應當關注的問題。

少陽病的分類，有經證、有腑證，但是經腑常常同病。少陽可以兼太陽不和，可以兼陽明裡實，可以兼太陰脾虛，可以兼心神不寧，所以在小柴胡湯的基礎上適當的加減，都可以用於治療這些證候。

少陽病要禁汗、吐、下，因為汗吐下不能夠驅除少陽的邪氣，而少陽是個小陽，是個弱陽，用汗吐下的方法不能幫助它驅除邪氣，只能損傷它的正氣，容易使少陽病發生變證，或者發生惡化，所以少陽要禁汗、吐、下，後世醫家又給它加了一個禁利小便。

這就是我們上次課談到的關於少陽病的治療方法來說，大家都是知道的，那就是和解，以柴胡劑為基本方。

下面我們看少陽病的原文，263 條，「少陽之為病，口苦，咽干，目眩也。」這是少陽病的提綱。

「口苦」，苦為火之味，應當說五臟六腑有火都可能引起口苦，但是從臨床情況來看，最容易引起口苦的，一個是少陽膽熱，一個是胃中有火，因為少陽膽腑是內藏精汁的，其味極苦，少陽膽有鬱火，火性是炎上的，它最容易炎上，因此少陽病出現口苦的這種機率是最多的，而且口苦也是最明顯的。當然陽明胃火盛，胃火也上炎，苦為火之味，只要有火，它就會口苦，胃火盛也會口苦，所以我們在陽明病篇講陽明經熱的時候，也提到過陽明經有熱的時候，可以出現口苦，可以出現咽干。

遇到一個口苦的病人，怎麼鑒別是少陽膽腑上炎的口苦呢還是胃火盛的口苦呢？一個情況是結合其它癥狀，如果伴有其它的少陽不和，少陽經氣不利的癥狀，可以判斷為少陽的口苦；如果伴有其它的胃脘脹滿、牙齦腫痛、口臭噴人這樣的胃火盛的癥狀，甚至於可以有牙齦出血這樣胃火盛的癥狀，那這種口苦可以判斷為胃火。另外，我們發現少陽病的口苦常常在清晨，起床前後口乾口苦得非常厲害，這一般是肝膽有熱的表現；而陽明病的口苦，大都是在午休以後。

我們中國人常常有午睡的習慣，中午吃完飯了，睡個午覺，醒了之後，口怎麼這麼苦呀，這一般是胃火。這是因為少陽的經氣在清晨比較旺盛，所以當少陽有鬱熱的時候，在清晨少陽經的陽氣開始旺盛的時候，正邪鬥爭最激烈，清晨口苦就明顯。而陽明的經氣旺盛於下午，所以午休起來以後口苦最明顯的，這一般是胃有火。

對於咽干，這是津液被傷的表現，這是少陽鬱火傷津的表現，其實其它病津液不足，也可以有咽干，像陽明病，所以它應當伴有少陽病的其它證候，才可以說這種咽干屬於少陽有火，而不是胃有火，因此判斷這種咽干是少陽還是陽明，也應當結合全身的其它癥狀來判斷。至於目眩是少陽鬱火循經上擾清竅的表現，因為少陽經脈起於眼睛的外角，所以當少陽膽腑有火，循經上擾清竅的時候，可以出現頭暈目眩這樣的臨床表現。

在《傷寒論》中，把口苦、咽干、目眩作為少陽病的提綱，後世醫家有人認為少陽病最突出、最常見的癥狀是往來寒熱、胸脅苦滿、嘿嘿不欲飲食、心煩喜嘔，說只以口苦、咽干、目眩作為少陽病的提綱，似乎不能夠概括少陽病的主要的臨床表現。我們怎麼來理解這個問題？

我們說，作為一經病的提綱，它主要是指的這經病的主要證候，另外，作為一經病的提綱，它在描述的手段上，可以是這一經病主要證候的病機，可以是這一經病主要證候的臨床表現，也可以是這一經病主要證候的病變特點。一個是表現，一個是病機，一個是特點。

我們想一想太陽病的提綱，它是以表證的臨床表現來作為提綱的，「太陽之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒，」那是表證的臨床表現。

「陽明之為病，胃家實是也」作為陽明病的提綱，講的是陽明病的主要證候的基本病機，胃家實屬於一個病機，它不是一個癥狀表現。

而對於少陽病的提綱來說，它以「口苦、咽干、目眩」提示少陽病容易氣鬱、容易化火的這樣的一個特點，就夠了。

由此我們可以看出來三陽病的提綱在描述的思路上，一個是講癥狀表現的，一個是講病機的，一個是講特點的，如果推而廣之的話，我們學習任何一條原文，都應當達到通過臨床表現進一步抓病機，抓住病機以後進而把握它的特點，通過表現抓病機，進而把握其特點，這就給我們提示了學習《傷寒論》的任何一條條文，我們都應當這樣作。所以從這個角度來說，「口苦、咽干、目眩」它能夠反應少陽病容易化火、容易氣鬱的特點作為少陽病的提綱就可以了。

三陰病篇我們還沒有講，實際上三陰病篇的提綱講的也是這個問題。

三陰病的提綱，「太陰之為病，腹滿而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛，若下之，必胸下結硬。」這是講的太陰病的主要證候，太陰脾虛寒證的癥狀表現。

「少陰之為病，脈微細，但欲寐也」，少陰病有那麼多的癥狀，下利清谷、四肢厥逆、畏寒啳卧、冷汗自出、它卻以「脈微細，但欲寐」這樣簡單的兩個癥狀，提示了少陰病心腎陰陽俱衰，而又以腎陽虛衰為主的、具有全身性的正氣虛衰的這樣一個證候。

可是到了厥陰病，他就說「厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，飢而不欲食，食則吐蛔，下之利不止」，因為厥陰病是或寒或熱、或虛或實，或自愈或死亡，或厥熱進退、或寒熱錯雜，變化多端、兩極轉化，這樣的一個證候，用一個熱證不能代表它，用一個寒證不能代表它，用一個自愈證也不能代表它，用一個死證更不能代表它，正因為厥陰病具有一個或寒或熱、或死或活，或厥熱進退、或虛實夾雜的這樣一個兩極轉化的特徵，所以張仲景在厥陰病篇他所用的提綱就是一個寒熱錯雜，以一個寒熱錯雜證的條文來代表厥陰這種錯綜複雜、兩極轉化的特點。

所以六經病的提綱，從三陽是講表現、講病機、講特點，從三陰還是講表現、講病機、講特點，由此我們知道，我們學任何一條條文的時候，都要通過臨床表現進一步抓病機，最後要掌握它的病變特點。

這就是我們學習《傷寒論》六條提綱證，仲景給我們的提示。

從這個角度來看，263 條，作為少陽病的提綱是完全可以的，我們不必要給它補充癥狀，因為它代表了少陽病氣鬱化火的特點。

下面看原文第264 條，「少陽中風，兩耳無所聞，目赤，胸中滿而煩者，不可吐下，吐下則悸而驚。」「少陽中風」就是少陽經脈被風邪所傷；「兩耳無所聞」就是耳聾，這是少陽經脈受邪，經氣不利的表現；這個「目赤」既可以是少陽經氣被郁，也可以是膽腑鬱火上擾，所以這個「目赤」，你說它是經證，還是腑證都可以；「胸中滿[men4]」我為什麼在這裡把滿[man3]字讀成字[men4]？我們在講太陽病篇「太陽病，下之後，脈促胸滿者，桂枝去芍藥湯主之」的時候，我已經談到過，這個滿字在古代有兩個讀音，氣滿謂之[men4]，水滿謂之[man3]，因為胸是氣海，在《傷寒論》中凡是滿字和胸相連的，我們都把它讀[men4]。胸中滿[men4]，這是少陽經脈受邪，少陽經氣不利的表現；這個「煩」就是我們後面要提到的心煩，指的是少陽鬱火循經上擾心神的表現，這屬於少陽腑熱。

你看短短的條文，既有經脈受邪的證候，也有膽腑鬱火循經上擾心神的證候，體現了少陽病經腑同病的特點。

這樣的一個少陽病，「不可吐下」，道理我們講過了，用吐法、用下法都不能驅除少陽經腑中的邪氣，只能損傷它的正氣。「吐下則悸而驚」，如果誤用吐下的方法，可能發生什麼樣的變證呢？吐下以後，傷心氣，心虛則悸；傷膽氣，膽虛則驚。沒有膽的，膽小的人，一有個聲音，就嚇一跳，所以心膽相關，一個少陽病誤用吐下以後，傷了膽氣，也就傷了心氣，心膽相關，心虛則悸，膽虛則驚，因此就出現了驚悸不寧的證候。

下面看265 條，「傷寒，脈遲弦細，頭痛發熱者，屬少陽，少陽不可發汗，發汗則譫語，此屬胃，胃和則愈，胃不和，煩而悸。」這一條的重點之一是少陽病的主脈「脈弦細」，弦是主少陽氣鬱，實際上弦脈本身是由於血管壁緊張度增高，它本身就細，它不會是鬆弛而寬緩的，所以弦細強調了脈弦，這是少陽氣鬱的表現，這是我們遇到的少陽主脈的第一個——脈弦細。「頭痛」是偏頭痛，這是邪在經，因為少陽經脈行於頭身的兩側，少陽經脈受邪，經氣不利，就在少陽經循行的部位上出現了筋脈拘攣、氣血失和的臨床表現，當然他的頭痛就是偏頭痛。這個「發熱」，是膽腑鬱熱，少陽病的熱型有兩個，當寒邪在經的時候，正邪分爭，互有進退，這是大家所熟悉的往來寒熱，但是當邪郁膽腑的時候，這個邪氣就完全化熱，因為少陽是藏相火，邪入膽腑，邪氣從陽化熱，所以它就不是往來寒熱了，它就是持續的發熱。我們對少陽病的熱型應當清楚，邪在經是往來寒熱，邪在腑是持續發熱。

你看這一條，頭痛是邪在經，發熱是熱郁膽腑，經脈同病，所以仲景說屬少陽。「少陽不可發汗，發汗則譫語，此屬胃，胃和則愈，胃不和，煩而悸」，對於少陽病來說，發汗不能驅除少陽經脈中的邪氣，只能傷少陽的正氣，或者傷了人體的陰液，津液被傷，邪氣化燥就會成實，於是乎就使少陽之邪內入陽明，出現了譫語，譫語是胃中燥熱盛的表現，所以仲景說是這屬於胃，如果通過飲食調節，通過自身的康復機能的調節，胃氣調和了，這個病就好，如果胃不和的話，下面出現的癥狀「煩而悸」，悸顯然是發汗以後，傷了心氣的表現，心氣被傷，心神不寧，就出現了心慌、心跳。這個煩既有膽熱擾心，又有胃熱擾心。膽熱擾心、胃熱擾心就出現了煩。

我們在講《傷寒論》概論的時候曾經談到少陽邪氣可以傳陽明，還記得吧，我們在這裡畫了一張表，太陽可以傳其他五經，陽明不能傳少陽，而少陽可以傳陽明。

少陽傳陽明的例子就是265 條，少陽病誤治以後出現了譫語，指的是少陽之邪內入陽明的表現。我們學習這一條，重點把握兩個癥狀，一個是少陽的主脈，脈弦細，一個是少陽的主證，可以有偏頭痛和發熱這就可以了。

前面三條，我們可以看成是張仲景為少陽病所寫的概說，強調了少陽禁汗吐下，下面我們看少陽本證，看小柴胡湯的適應證96 條，96 條是我們要求大家背誦的一級重點條文。「傷寒五六日，中風，往來寒熱，胸脅苦滿[men4]，嘿嘿不欲飲食、心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之。」這一條所描述的小柴胡湯證，正是少陽經腑受邪，樞機不利的主要臨床表現。「傷寒五六日，中風」，這是什麼意思？是說傷寒或者中風五六天，五六天就接近七天了，就接近太陽病的自然病程，將要結束的時間了，但是病邪沒有自己解除，當太陽病的病程結束的時候，邪氣傳入其它經了。傳到哪裡了呢？我們就以證判斷。

第一個癥狀「往來寒熱」，這是大家非常熟悉的一個癥狀，是病人他自覺冷的時候不發熱，熱的時候不發冷。對於這個癥狀，歷代注家的解釋都不盡一樣。有的注家說，少陽主樞，少陽介於表裡之間，當少陽之邪外出太陽之表的時候，他就惡寒，太陽病不是有惡寒嗎。當少陽之邪內入陽明的時候，他就發熱，陽明不是但熱不寒嗎，有的注家就是這麼解釋。還有的注家說，三陽有發熱，三陰沒有發熱，說少陽是陰陽之樞，是陽證轉入陰證的階段，當邪氣外出三陽的時候就發熱，當邪氣內入三陰的時候就惡寒，所以出現了往來寒熱。你看，這兩種解釋正好是相反的，正好是矛盾的。前面一種解釋說，是邪氣出表就惡寒，入里就發熱，後一種解釋是出表就發熱，入里就惡寒，所以使後世的學者無所適從。

我這裡怎麼解釋往來寒熱呢，我認為寒邪在少陽經，而少陽為小陽，其抗邪的能力較弱，這就出現了正邪分爭、互有進退。它不像太陽的陽氣強大，是持續能夠抗邪的，它也不像陽明的陽氣比較盛，也是能夠持續抗邪的，而少陽的陽氣比較弱小，所以它和邪氣相爭的時候，互有進退，就像拉鋸一樣，一會兒邪氣佔優勢，一會兒正氣佔優勢，這叫正邪分爭、互有進退，於是乎邪勝則寒，勝我們用勝利的勝，正勝則熱，這就出現了往來寒熱的臨床特徵。所以我們不和邪氣出表、邪氣入里相混淆，邪氣就是在少陽本經，沒有出表，也沒有入里，只是正邪分爭、互有進退的問題。

第二個癥狀「胸脅苦滿」，我們剛才說少陽經是布胸脅的，少陽經別也是布胸脅的，這正是少陽經脈受邪，少陽經氣不利的表現，這兩個癥狀都是少陽經證。

「嘿嘿不欲飲食」，這個嘿嘿（mò）（mò），我們不能讀成（hēi ）（ hēi ），這是個聯綿詞，聯綿詞無定字，怎麼寫都可以，也可以寫成這個「墨」，也可以寫成沉默的「默」，怎麼寫都可以，黑墨的墨也可以，沉默的默也可以，因為我們以前多次強調過聯綿詞無定字。一般註解都認為這種病人表情沉默，一看就是一種精神抑鬱的狀態。

因為我接觸這種病人很多，我說你為什麼問題滿臉不高興的樣子呢？他說大夫，我老覺得心裡不痛快。因為他心裡不痛快，心裡高興不起來，表情才沒有那種喜形於色的表現，因此我在解釋這個「嘿嘿」的時候，把它解釋成心中不爽快的一種感覺，這比解釋成表現沉默好像更接近於病人本身的內心的感覺。

有的病人見了大夫，當然他是有求於醫生，他問題滿臉堆笑的在和你說話，可有的病人，家屬陪著，往這兒一坐，滿臉不高興。

你摸摸脈，或者是脈沉，或者是脈弦。

你問他，你高興不起來是嗎？

他說是，我總是高興不起來。

遇到高興的事情也高興不起來是嗎？

他說是，遇到高興的事情也高興不起來。

那你覺得生活有興趣嗎？

他說，我對什麼事情都沒有興趣，看電視、跳舞、觀光旅遊，我什麼興趣都沒有。

那你覺得活著還有意思嗎？

我覺得活著沒有意思。

那你想到過自殺嗎？我想到過。

那你有行動嗎？

我曾經準備過繩子，但是沒有使用。

第一組癥狀出來了：情緒低落、精神抑鬱，鬱鬱寡歡、興趣減少。

你體重下降了嗎？

下降了。

下降了多少？

兩個月下降了10 公斤。

那你吃飯有興趣嗎？

沒有興趣，吃飯像嚼木頭渣子一樣，沒有食慾。

那你有勁嗎？

全身重度的乏力，胳膊、腿都拉不動。

這是一組癥狀：情緒低落、精神抑鬱，食慾減少，對許多事情都喪失興趣，就是覺得活著沒有意思，有自殺想法，這是一組癥狀。

那你接著問： 你思維有遲鈍的表現嗎？

他說別人說話，我都聽不明白了，人家說好幾遍，我才能聽得明白。

思維遲鈍，這是第三組證候。

那你動作慢嗎？

動作慢了。

動作遲緩，是第四組癥狀。

這四組癥狀都具備了，你就可以診斷為精神抑鬱證。

所以《傷寒論》中小柴胡湯適應證中的「嘿嘿」實際上是情緒低落、精神抑鬱的一種表現。精神抑鬱證的病人，常常有自殺的傾向，而自殺的成功率也很高。

台灣的著名作家三毛是精神抑鬱證自殺死的，我們北京老作家俆遲，寫過多少好的文章，他是老年精神抑鬱證自殺死的，最近的香港的陳寶蓮也是精神抑鬱證自殺死的，所以精神抑鬱證自殺的這種機率很多。

精神抑鬱證和精神分裂證不同，精神抑鬱證是可以完全治好的，治好了是不留後遺證的，如果治療得當的話，而且可以同樣發揮他的聰明才智。

我臨床觀察到的精神抑鬱證的病人都比較聰明，傻子一般不得精神抑鬱證。所以我們挽救這樣一些人，給他們解決痛苦，那應當說是很有意義、很有臨床價值的。

在《傷寒論》的第96 條，小柴胡湯的適應證，「嘿嘿」實際上是一種心中不爽快、情緒低落、精神抑鬱的一種反應，這就給我們提示，我們用柴胡劑來治療精神抑鬱證是有可能的。

「不欲飲食」同樣也是少陽受邪，疏泄失司，胃氣失和的一種表現。

我們剛才描述了這麼多的精神抑鬱證的臨床表現，是抑鬱，那就是少陽受邪，疏泄失司，情志不爽。「不欲飲食」是少陽受邪、疏泄失司、胃氣失和。

「心煩喜嘔」，心煩是膽腑鬱火上擾心神，因為足少陽經別和心相通，所以膽腑鬱火上擾心神，可以有心煩。喜嘔的喜不是喜歡的意思。有人解釋說，少陽氣鬱，他喜歡吐，一吐就能夠疏通氣鬱，這個解釋是不對的。喜者，多也，善也，是多嘔，善嘔，這是膽火犯胃。膽火最容易犯胃，肝氣最容易犯脾，胃氣上逆的表現。

這樣的話少陽病的四大主證，寒來寒熱、胸脅苦滿、嘿嘿不欲飲食、心煩喜嘔，我們就都談完了。所以要講少陽經腑受邪，它的主證都有哪些，我們要和提綱證結合起來。它的主證有口苦、咽干、目眩、寒來寒熱、胸脅苦滿、嘿嘿不欲飲食、心煩喜嘔這七個主要癥狀。我們都要背會，都要記住，指少陽經腑受邪，樞機不利的主要臨床表現。

脈呢？我們先記住脈弦細。

我們在少陽概說裡面說了，說少陽是主樞的，少陽不和，常常兼有太陽、陽明和太陰之氣的不和。少陽不和也常常兼有三焦水道的失調而生痰生飲生水。所以96 條下面的這些或見證，就是少陽病容易兼夾的太陽、陽明，少陽不和，和三焦水道的失調，「或胸中煩而不嘔」，胸中煩和心煩的病機是一樣的，這是膽熱上擾；不嘔是膽熱沒有犯胃。「或渴」和咽乾的病機是一樣的，是膽腑鬱火傷津；「或腹中痛」這是木郁土壅，為什麼出現肚子痛？這是木郁土壅、脾絡不和，因為脾主大腹，肚子痛我們要責之於脾，脾絡不和，氣滯血結，所以才出現了腹中痛；「或脅下痞硬」，脅下是少陽經所過的部位，胸脅苦滿是少陽經的氣機不利，這個脅下痞硬是氣血鬱結，比單純的氣機不利又進一步，它不僅是胸脅苦滿，而且有一種結滯、堵塞、硬滿的這種感覺，還沒有發展成疼，再進一步發展就是疼了，胸脅痛了，是氣鬱的癥狀，有一種結滯、堵塞、不通的這麼一種感覺。「或心下悸、小便不利」，小便不利是三焦水道不調，三焦水道不調就容易生水、生飲，於是乎水飲凌心就出現了心下悸，所以心下悸這個癥狀是由於三焦水道不調，生飲生水，水氣淩心所造成的；「或不渴」是沒有明顯的傷津液，「身有微熱」是有太陽表證。所以它可以兼有太陽表氣不和，「或咳」，咳嗽的咳，「或咳者」是水邪犯肺。三焦失調，小便不利以後就有水飲邪氣內生，水邪犯肺就可以出現咳嗽，水氣凌心就可以出現心下悸。可見這些癥狀就具體的體現了，我們在少陽病概說中所說的少陽受邪，樞機不利，可以兼夾太陽表氣不和。96 條有沒有身微熱就是太陽表氣不和，可以兼夾太陰里氣不和，腹中痛就是太陰里氣不和；可以兼有陽明胃氣不和，心煩喜嘔的這個嘔吐就是陽明胃氣不和，嘿嘿不欲飲食的這個不欲飲食，也是陽明胃氣不和，可以兼有三焦水道的失調而生痰生飲生水，而那個心下悸就是生水之後，水氣凌心，而那個咳，主是生水之後水邪犯肺，所以它的這些或見證的臨床表現都體現了我們在少陽病概說中所說的少陽病每多兼夾證的這個論點。

綜上所述第96 條所講的證候是一個少陽經腑受邪、樞機不利的證候，所以在治療上我們用小柴胡湯和解少陽。

我們學習《傷寒論》，應當說學它的方葯組成，學它的方葯臨床應用，這是我們必須學的內容。當然在講《傷寒論》的過程中，我們講方劑的方義，應當說它不是《傷寒論》中重點內容，因為方義應當在方劑裡頭講。但是《傷寒論》中小柴胡湯這張方子在臨床上應用比較廣泛，所以我在這裡特別的講一講它的方義。

第一組葯是柴胡和黃芩。柴胡是解經邪的，因為柴胡這個葯是個解表葯，我們在學中藥的時候是在解表葯裡面學的它，所以它有解經邪的作用。黃芩是清熱葯，可以清腑熱，我們這裡所說的經，所說的腑都是指的少陽膽經和膽腑。柴胡解經邪，黃芩清腑熱，這不正是針對了少陽病經腑同病的第一個特點嗎？柴胡又是個解郁的葯，黃芩是清火的葯，這不又是針對了少陽病的容易氣鬱、容易化為的特點嗎？因此，小柴胡湯中柴胡和黃芩這兩個主要藥針對了少陽病中的經腑同病和容易氣鬱、容易化火的兩大特點，當然它應當是主要藥物了。小柴胡湯中柴胡用了半斤，半斤就是八兩，它是三次治療量，一次治療量是40 克，這個量是夠大的，黃芩一次用了15 克，人蔘用了15 克，半夏用了15 克，甘草15 克，生薑15 克，大棗一次用了四枚。

現在有些醫生說柴胡這個葯容易劫肝陰，容易傷肝陰，尤其是我們南方一些醫生用柴胡的量非常少，說它傷肝陰。柴胡這個葯傷不傷肝陰，這主要看這個人的身體素質。如果他身體平素就是陰虛的，肝腎陰虛，肺陰虛，那你用柴胡的時候應當適當的量少一些，或者適當，用一些其它的方法來保護肝腎之陰。

大家都看過《紅樓夢》，《紅樓夢》里有一個人物叫林黛玉，你想林黛玉從小父母雙亡，寄居在她姥姥家，一方面她交朋友上面不順利、情場失意；另一方面她待業在家，你說她心情能好嗎，所以她每天就是以淚洗面，肝氣抑鬱的這種情況是明顯存在的，你看看那些小說里所描述的一些癥狀，明顯有肝氣抑鬱的這種表現，有肝氣的鬱結。另外她還有肺結核，還有月經失調，有盆腔結核，結核病的病人大多是肝腎陰虛，對林黛玉來說她還有肺陰虛，經常咳血，所以王太醫在給林黛玉開方子的時候要疏肝就要用柴胡，可是她又有肝腎肺陰虛不足，怎麼辦？王太醫用的是鱉血拌柴胡，就是防止柴胡這個葯來傷肝腎之陰的。鱉血是個很好的保護陰液的一種東西。當然我們今天不用鱉血，還是用其它的來保護肝腎之陰的藥物呢，我們臨床可以靈活對待。這說明寫《紅樓夢》小說的曹雪芹是個很高明的醫生，他很懂得藥性，很懂得葯和葯之間的相互制約、相互輔助的這種配伍作用。

柴胡如果是為了解熱，那20 克以上，真正的是往來寒熱的證候，發燒的時候到39 度以上，或者持續是偏頭痛，持續發熱的證候，20 克，30 克，量太少了不行。柴胡要疏肝，10 克就夠了。逍遙散里的柴胡不要用20 克、30 克，要疏肝的話，10 克就夠了。你要用柴胡昇陽，5 克、6克就夠了。像補中益氣湯里的用升麻、用柴胡，那個柴胡量就不能大，3克、4 克、5 克、6 克，不要再多了，只是用它蜻蜓點水，在補氣的基礎上升一昇陽氣。這是我們在臨床上應用的時候需要注意的。

第一組葯談完了。

第二組葯是半夏和生薑。這兩個葯都是辛散的，凡是辛散的葯都可以疏通氣鬱，半夏和生薑助柴胡以解郁，這是半夏和生薑的第一個功能。

柴胡疏肝解郁，在配伍上半夏和生薑這兩個辛味的葯，它就提高了疏肝解郁的、疏理少陽氣鬱的這種作用。半夏和生薑的第二個作用提化痰、消飲、去水，生薑有利水的作用，有消飲的作用，這就針對了少陽病三焦不暢以後容易生痰生飲生水的這種病變特點.把痰飲水濕袪除掉之後，也利於少陽氣機的暢達。你看半夏和生薑這兩個葯能不用嗎？半夏和生薑的第三個作用是和胃降逆止嘔，針對了少陽病喜嘔的這個臨床特點。

對少陽病來說，如果沒有嘔吐，你看96 條說「或不嘔」嗎，那我們還用不用半夏和生薑呢？當然用，為什麼呢？因為它還有兩個作用，一個疏氣鬱，一個是化痰、消飲、去水。所以用半夏和生薑，不單純是為了針對那個嘔，它們還有其它的更多的作用。

第三組葯是人蔘、甘草、大棗，我們把它簡稱為參草棗，在治療外感發熱性疾病的過程中，用了三個補正氣的葯，把它看成是半個理中湯也可以，把它看成是半個四君子湯也行。用在這裡有什麼作用？有兩個作用，一個是助少陽正氣以袪邪，這三個補氣的葯在柴胡的帶領下，它可以助少陽的正氣，少陽是個小陽，是個弱陽，抗邪能力不足。在柴胡的帶領下，可以助少陽的正氣來袪邪，這是第一個作用。第二個作用是補太陰脾氣，防止少陽之邪內傳太陰。

在《金匱要略》、《難經》里都有類似的話，說「見肝之病，知肝傳脾，當先實脾」，少陽病雖然不是肝病，但是肝膽相表裡，少陽受邪，少陽陽氣抗邪不力的話，邪氣容易從陽入陰，從少陽內傳太陰，所以在小柴胡湯里用了人蔘、甘草、大棗這三個補太陰脾氣的葯，還有治中防傳，有預防邪氣內傳太陰的效果。

可見，小柴胡湯中這7 個葯配伍嚴密、思路清楚，針對了少陽病的主要病變特點，所以它在臨床上是一個應用非常廣泛的方子。

我們再看看這張方子，寒熱並用、攻補兼施、寒而不凝、溫而不燥、補而不膩，在臨床上加解表葯可以治療外感，加活血葯可以治療血分病，加補氣葯可以扶正袪邪，加化痰葯可以化濁以暢達氣機，無論男女老少、氣血陰陽各種病變，使用它可以達到左右逢源，左宜右有的效果。這個左右逢源，左宜右有並不是我說的話，而是陳修園所說的話。

所以我們學習《傷寒論》其它方子大家沒有記住我好像還不太覺得怎麼樣，如果說學了《傷寒論》了，你連個小柴胡湯都記不住，小柴胡湯的方義都記不住，小柴胡湯不會用的話，我覺得我這個教學是失敗的。

小柴胡湯作為和解劑，我們在服藥方法上應當注意什麼事項，小柴胡湯的話，除了治療少陽經腑受邪、樞機不利的證候之外，還有哪些適應證，或者說少陽病還有哪些臨床表現，這是我們下次課要講的內容，我們這次課就講到這裡。

好，謝謝大家，下課。

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