郝萬山講傷寒論07—太陽病概說?（2）

第07 講太陽病概說（2）

大家好，我們上課。

我們上次課給太陽病篇作了個開頭，就是講的太陽病的大概的情況，我們把它叫做太陽病的「概說」，我們說太陽病的成因，主要是風寒邪氣侵襲人體的體表，當然太陽病的成因還有一種少數情況，就是少陰病陽氣恢復以後，臟邪還腑，陰病出陽。這種情況雖然非常少見，但在《傷寒論》中，討論太陽和少陰關係的時候，少陰病陰病出陽，是太、少之間邪氣相互轉換的很重要的依據。隨後我們討論了太陽病的病位，太陽病的病位涉及到足太陽膀胱經，涉及到足太陽膀胱腑。從太陽病篇的原文來看，也涉及到手太陰肺的病變，因此說《傷寒論》中的太陽病就是從臨床實踐來的，是根據風寒之邪侵襲人體的肌表以後，它主要表現是什麼證候，從這種臨床實踐中來的太陽的生理。

為了讓大家能夠更好地理解太陽病的病機，我們複習、回憶了太陽的有關生理，生理部分包括了經絡，包括了臟腑，包括了臟腑的功能、臟腑的氣化。從足太陽膀胱經的循行特點來看，從頭到腳，行於人體的頭項、後背，是人體最長的、穴位最多的一條經脈，特別是它上連風府和督脈相通，下絡腰腎，和腎相連。這樣的話，它就可以藉助督脈和腎中的陽氣來主管一身的陽氣。我們還提到了足太陽經的經別散佈於心，這就溝通了太陽和心的關係。關於太陽膀胱腑，它是主氣化的，膀胱腑的氣化。我們是從兩個方便來談的，一方面是說它可以化生太陽的陽氣，那麼膀胱它作為一個水腑，怎麼樣可以化生陽氣呢？它是在腎陽的溫煦作用下，通過氣化，化生陽氣。這個陽氣呢，通過足太陽膀胱經脈，經脈是氣血之通道。同時也通過三焦這個氣機水火的通道向體表輸布。膀胱氣化機能的另一個方面就是參與水液代謝，參與水液代謝，一方面可以把體內的廢水排出體外，另一個方面，它也可以把一部分水氣化成津液，然後把津液向全身的各個器官輸布，使津液輸布上承。膀胱氣化機能的這兩個方面在太陽病中都可以出現一種病理性的變化。我在講太陽病的時候具體都會談到。

關於氣，也就是太陽的陽氣。我們說它的陽氣的量，是三陽中量最大的，這種陽氣它是輸佈於體表的，它的功能是溫養肌膚、調節體溫、防禦外邪，因為人體體表的面積最大，所以這種陽氣如果不強大的話，它就不可能「司開闔，肥腠理，衛外而為固」，是從一種生理角度來講的，太陽陽氣的量是最強大的，醫家把它叫做「巨陽」，把它叫做「大陽」，這個陽氣化生於下焦。我們剛才說過的，膀胱在腎陽的溫煦作用下，通過氣化化生陽氣，通過太陽膀胱經和三焦向體表輸布，所以《黃帝內經》才有「三焦者，膀胱也，腠理毫毛其應」的話。太陽的陽氣化生於下焦，陽氣在體表的不斷消耗還需要藉助中焦脾胃攝入的水谷精微來不斷的補充能量，所以我們說太陽的陽氣補充於中焦，太陽陽氣向體表輸布的過程中還需要藉助肺氣的宣發，才能夠均勻的布達於體表，完成它在體表的這種溫養，這種調節體溫，這種防禦外邪的功能，所以我們又說太陽的陽氣宣發於上焦，我們上次課就講到了這裡。

我們可能在《中醫基礎》里或者在《黃帝內經》學過這樣的一段話，「衛出下焦，衛出中焦，衛出上焦。」我們現在說太陽的陽氣化生於下焦，補充於中焦，宣發於上焦。太陽的陽氣和我們在《中醫基礎》里說的那個衛氣是什麼關係？應當說，太陽陽氣輸佈於體表就是衛氣，所以古代醫家說「太陽主表而統營衛」。它的陽氣輸佈於體表，在體表的陽氣又叫衛氣，所以說太陽主表而統營衛，當體表的陽氣被風寒邪氣所傷，那你當然把它叫做太陽病。這是我們上次課所講的內容。

下面在太陽概說的第四個問題，我們談一談太陽病的證候分類和治法。

從太陽病的證候分類來說，總體上我們分了三大類，一類是本證，一類是變證，一類是類證。所謂本證是發生在太陽經脈，發生在太陽所主的體表，發生在太陽膀胱腑的本經、本腑的病變，我們把它叫做本證。

當然這個本證這個詞，也不是張仲景的命名，而是後代醫家給它說的。

變證是太陽病誤治或者失治以後，使臨床證候發生了異常變化，而新變化的證候又不屬於六經病的，不能用六經的名稱來命名的，就把它叫做變證，這人變證是由於太陽病失治或者誤治而來的，我們把它叫做太陽病的變證。還有類證，它屬於雜病，是在這種病的病程中，有些癥狀類似於太陽病，所以也列在太陽病篇，便於和太陽的本證相鑒別。就太陽本證來說，有邪氣偏於淺表的，有邪氣偏於內髒的。邪氣偏於淺表的我們習慣把它叫做太陽表證，又因經脈循行於淺表，所以醫家也把它叫做太陽經證。這裡所說的「經」不是專門指經脈，而是指淺表的意思，和這個臟、這個腑相對而言的。對於說是太陽表證也罷，後世醫家把它叫做太陽經證也罷，基本上可以分兩大類，一類是有汗的，一類是無汗的。

因為太陽主表而統營衛，它是管理汗孔開合、調節體溫的，所以太陽被風寒邪氣所傷，它管理汗孔開合這種功能受到了影響，有的時候汗了開而不合就表現為有汗，有的時候汗了閉而不開，就表現為無汗。有汗的把它叫做太陽中風證，無汗的把它叫做太陽傷寒證。太陽中風在治療上用桂枝湯，桂枝湯這張方子我們在學《中藥學》的時候，學《方劑學》的時候，都學到過。那麼無汗的就用麻黃湯，太陽表證就是這麼簡單。

可是在《傷寒論》原文中還涉及到和桂枝湯、和麻黃湯有關的許多東西，這些東西就是與這兩個方子有關的其它適應證。這兩張方子除了治療太陽傷寒以外，其它還可以治療什麼證候。在太陽病篇有許多這樣的其他適應證的條文。除此之外還有這兩個方子的使用禁忌證，在什麼情況下不可以用，還有這兩個方子的加減應用舉例，就是加減方證。這樣的話就把文章給鋪開了，所以它由簡單的兩個證候引出了兩個方子，由這兩個方子引出了這兩個方子的其他適應證、使用禁忌證和加減應用舉例，文章就展開了。

有汗的用桂枝湯，不可以用麻黃湯。有汗不可用麻黃，無汗用麻黃湯，不可以用桂枝湯，無汗不可用桂枝，似乎中風和傷寒之間，桂枝湯和麻黃湯之間有明顯的界限可分，而不可以混淆。可是當我們在臨床上遇到另外一種情況，這個病的病程時間已經很長了，營衛之氣已經有所不足，而在表又有輕度的寒邪閉郁，你說這個時候用麻黃湯吧，營衛之氣已經有所不足，而閉郁的這種邪氣又不太重，用麻黃湯覺得發汗太過頭。用桂枝湯吧，桂枝湯是個辛甘溫的方劑，發汗力弱，又怕不能夠把在表的閉郁的寒邪發越出去，所以單用桂枝湯也不合適，單用麻黃湯也不合適，因此張仲景就創立了麻桂合方，像桂枝麻黃各半湯，桂枝二麻黃一湯，桂枝二越婢一湯這三張方子，前兩個純粹是麻黃湯和桂枝湯的合方，用於表有小寒不解，營衛之氣已經有所不足，而後一個方子是表有小寒不解，內有陽郁化熱，證候又不如大青龍湯證那樣嚴重。這三張方子我們後世醫家把它叫做小汗方。這都屬於太陽表證的範疇。

當太陽表邪不解，邪氣循經入里的時候，就可以出現膀胱的腑證，因為經脈和臟腑都是相聯繫的，經脈既是氣血運行的通道，也是病邪傳播的通道，還是治療信息傳達的通道，所以當太陽經表有邪，邪氣不解，就可以循經入里，邪氣進入膀胱之後，可以出現氣分證，也可以出現血分證，出現氣分證就是氣化不利，就形成了太陽蓄水證。太陽蓄水，膀胱氣化失司，廢水的排出功能發生了障礙，就可以出現小便不利、小便少津液不能夠化生，津液不能夠輸布上承，在上面就出現了口渴、消渴、渴欲飲水這樣的津液缺乏的證候。水蓄下焦，阻遏下焦氣機，病人就有少腹苦裡急的這種感覺，同時，這種證候是從太陽表證邪氣循經入里而來的，如果還有太陽表邪不解的話，還可以有脈浮，或者說脈浮數，身微熱這樣的一個表證，這種證候叫做太陽蓄水證，治療用五苓散，外疏內利，表裡兩解。這是太陽腑證的第一個證候。

太陽腑證的第二個證候是血分證，是太陽表邪循經入腑化熱，熱和血結於下焦，大家說了，膀胱是水府，哪有什麼血？膀胱壁不是有血液的循環嗎，整個泌尿系統不是有血液的供應嗎，所以蓄血證它是整個泌尿系統的血液循環、微循環的障礙。所以血和熱結於下焦，病人就在少腹部表現了或者少腹急結或者少腹硬滿這樣一組證候。又由於太陽膀胱經的經別散佈於心，所以當下焦血熱瘀結，瘀熱邪氣循經上擾心神的時候，可以出現心主神志的功能失常，出現如狂，或者發狂這樣的精神癥狀。治療就根據瘀血的輕和重來分別選用桃核承氣湯、抵當湯或者抵當丸。比方說，熱重的，熱勢也比較急的，瘀血也剛剛形成的，在治療上應當以瀉熱為主，化瘀為輔，那就用桃核承氣湯，以瀉熱為主，如果瘀血凝結的程度比較重，瘀血的病勢也比較急，而熱邪已經收斂，這個時候就用抵當湯，以破血逐瘀為主。

如果瘀熱互結，瘀血雖然已經成形，但是瘀血的病勢去非常和緩，熱邪雖然有，但是熱勢卻非常輕微，這個時候我們就用抵當丸化瘀緩消。

所以上述我們講的表證有腑證，它的病位都在太陽經和腑，或者說在太陽所主的肌表，因此都屬於本證的範疇。

至於太陽病篇的變證，我們剛才提到過了，太陽失治或者誤治以後，證候發生了變化，而新變化的證候又不屬於六經病的，我們把它叫做太陽變證。太陽變證的類型或寒、或熱、或虛、或實、或者在臟、或者在腑，或者在胸腹腔，變化多端，對於這類的證候怎麼治療？那就是寒者熱之，熱者寒之，虛者補之，實者瀉之，並沒有什麼具體的、確定的、固定的治法。所以在《傷寒論》的第16 條里，對變證的治則提出了「觀其脈證，知犯何逆，隨證治之」的基本原則。這個原則我們在講原文的時候都會給大家講。

至於太陽病篇的太陽類證，它舉了什麼懸飲的例子，痰濁郁阻胸膈的例子，在這些病的病程中，有些表現類似於太陽表證，放在這裡便於和太陽病作鑒別。

這樣的話，我們把太陽病的大概情況就介紹完了，下面我們講具體的原文。

我們這次用的教材是五版教材，我們雖然是用五版教材，但是我們主要是用五版教材中的原文，我們並不是講教材中後面的講解。打開講義第9 頁，我們首先看太陽病的綱要，第9 頁第一行，「太陽之為病，脈浮，頭項強痛，而惡寒。（1）」後面有個小括弧寫了個「1」，那麼小括弧寫這個「1」是個什麼樣的序列號呢？是按照趙開美《翻刻宋版傷寒論》「辨太陽病脈並治上」的第一個條文，不過我應當說明的是趙開美《翻刻宋版傷寒論》原書上並沒有序列號，後人為了學習方便，把趙開美《翻刻宋版傷寒論》的條文按照原來的那個序列，編了1、2、3、……，一直編到398 條。我們的講義是打亂原文的次序，重新歸類編排的，為了使大家知道這個條文在趙開美《翻刻宋版傷寒論》原書中的次序，所以後再用個小括弧標上它的號碼，這號碼就是這麼來的。

「太陽之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒」作為太陽病篇的第一條，它以「某某之為病」這樣的句式來描述，其實「太陽為病」這就是一個完整的主謂片語，指太陽這個系統發生了疾病，把這個「之」字加在這裡，它有什麼意思，什麼作用呢，取消了句子的獨立性，這不引起了下文，必須要說太陽為病以後，得了病以後，它會有什麼要的表現呢？有脈浮，有頭項強痛，有惡寒這樣的臨床癥狀，所以以後每一經的病，我們遇到「某某之為病」的時候，那就提示我們這就是這一經病的提綱。

所謂提綱，它需要具備兩個條件，一個條件，作為一個提綱，說明這經病它的主要證候、主要內容是什麼。比方說太陽病，它的主要證候、主要內容是表證，因此它應當以一個表證的條文作它的提綱，這是一個條件，就是作為一經病的提綱，應當提示這經病的主要證候、主要內容。

作為一經病的提綱它應當表述出來主要證候的或者是臨床表現，或者是病機的本質，或者是病變特點。這是不固定的。我們現在還沒有學後面的內容，比方說太陽病，脈浮，頭項強痛而惡寒作為提綱，它就說明了這是一個表證的臨床特徵，它說明太陽病主要是表證。而作為表證來說，它的主要癥狀應當有脈浮，頭項強痛而惡寒，這兩條就夠了，它就可以作為一個提綱。以後我們講到其它病的提綱的時候，我們就檢驗檢驗它夠不夠這一經病提綱證的條件。

下面我們就具體談談「脈浮」。我們在學《診斷》的時候都知道「輕取即得，舉之有餘，按之少力，如水漂木」，這就是脈浮。它體現了一個什麼樣的病理變化呢？它體現了體表受邪，正氣抗邪於表，氣血浮盛於外。因為脈象是反映人體氣血運行狀態的，當血氣浮盛於外時，這個脈必然應之而浮。所以浮脈主表，在臨床上具有很重要的意義。後世醫家就有一種說法：「有一分浮脈就有一分表」。不過我們應當注意的是這個脈的浮與不浮，應當和這個人的基礎脈象相對照的。比如說有的人他比較胖，皮下脂肪比較厚，平素他的脈，一個很胖的人的脈，你要使勁往下按才能摸得著，他得了表證，正邪抗爭於表，你輕輕地按照摸一般人的摸脈的方法，輕輕一摸，你摸不到，因為他的脂肪太厚了，再往下按的時候摸到了，你不能說他的脈不浮，因為和他生理的脈象相比較，他可能已經浮出來了。而對於一個很瘦的人，皮下脂肪很少的人，你甚至把胳膊放在這，能夠看得見動脈搏動的這種人，他既沒有表證的表現，你一摸他有脈，輕取既得，你就說他是表證，這個就不一定，不一定能夠作為一個診斷依據了，所以脈的浮和不浮，這主要是以他本人的基礎脈象作為參照。相對來說脈浮可以主表，這是一個我們要注意的。

另外，浮脈主表，那麼必須是「舉之有餘」，「有餘」就是有力，他提示了正氣能夠抗邪於表，而不是輕取既得，那麼一按呢，就是中空，那就是芤脈那種脈象。或者是呢，輕輕地一摸有，稍稍地一按，一點力量都沒有，那有可能是虛陽外浮，我們都不能把它當作主表的浮脈。另外，這個浮脈主表，在臨床上具有比較廣泛的意義。過去我總覺得就是我年輕的時候，我覺得感冒了之後，脈經取既得這才叫浮脈，實際上表證的意義是非常廣泛的。

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