北京協和醫院教授向紅丁談糖尿病人自我管理（三）

向紅丁，中華醫學會糖尿病學分會主任委員，衛生部首席健康教育專家，北京協和醫院教授、博士生導師，北京協和醫院糖尿病中心主任，北京糖尿病防治協會理事長，北京健康教育協會副會長。

[主持人]：您還是推薦大部分病人能夠通過飲食療法控制血糖？

[向紅丁]：每個糖尿病患者都要採取飲食治療，但是是不是通過飲食治療就可以不用藥物治療呢？幾乎所有的糖尿病患者最後都要用藥的，有的糖尿病患者是基礎用藥，但是有的是剛開始一段時間不用藥，用飲食控制，但是最後都是需要用藥物治療的，這都是糖尿病患者自我管理的主要內容。

[主持人]：以前是好象階梯似的，飲食方面控制不下來，才用藥物和胰島素。現在多數專家好象現在都在強調藥物治療，您是怎麼看待這個問題的？

[向紅丁]：我認為這五件事沒有一個可以偏廢的，也有糖尿病患者沒有用藥也控制得很好。現在經過研究以後，有一些藥物可以預防從前期進展的作用，所以有一些主張不要用藥，有的血糖升高沒到糖尿病階段的人是可以用藥物來逆轉的。對於胰島素來看，現在有一種觀點認為如果早期使用胰島素可能對迅速降低血糖，保護患者的胰島有一定的作用，使他一段時間內反而用藥時間少一些，但是這還需要比較大規模的臨床實驗的驗證，所以我們對糖尿病患者基本上還是因人而異的，我們的目的不是用不用藥，而是達到一定的目標。

[主持人]：您剛才講的糖尿病日常管理的模式，以我的理解好象是醫生制定目標和規則，然後糖尿病人來達成這個治療方案。糖尿病人自我管理當中，糖尿病人的能動性就體現在最好地、最近地實現醫生制定的治療方案，您是這種觀點嗎？

[向紅丁]：要達到這個治療方案的話，必須有患者的參與。我們經常說，糖尿病患者第一個醫生就是他自己，大家都非常重視。

糖尿病患者自我管理的作用，包括糖尿病的監測，我們也提倡在家裡自己監測，到醫院監測，患者大概一個月就要看一次病，光做一次監測是不行的。比如監測血糖，我們現在提倡監測血糖譜，就是早上起來空腹血糖，早飯後血糖、午飯後的血糖、睡前的血糖，包括三餐前的血糖都可以監測，這種監測靠醫生是不可能的，所以患者必須也要自己進行，從全面的角度來看，糖尿病人和糖尿病做鬥爭，就是糖尿病患者和糖尿病的醫生合起來共同做鬥爭，很多都是要糖尿病人自己執行，醫生主要是幫患者制定一個比較好的方案，教會他怎麼樣做，怎麼樣達到自己制定的目標，不斷地使糖尿病患者有所提高，這就是我們醫生的職責。

[網友]：我由一位朋友是1型糖尿病患者，自己在腿部打針大概5年了，最近感覺腿上皮膚疼的厲害，請問向老師，是什麼原因造成的，和糖尿病有關嗎 ？該如何治療？謝謝！期待您的回答！

[向紅丁]：這個患者是1型糖尿病，是打胰島素的，1型糖尿病患者從併發症來看，他的眼底病變、腎臟並發和神經病變發病率會高一些。他打針已經五年了，不知道他皮膚疼痛的部位是不是打針的部位，因為我們一般打胰島素是打到大腿的外側皮膚，如果打針的部位疼痛的話，可能和打針有一定的關係，打針的角度、深度，每次輪著打是多少時間打第二次，在同一部位，這都是很重要的，如果是這樣的問題，我們建議採取不同的部位進行胰島素注射的辦法。

我記得我們醫院有一個護士長就是這麼打的：她把上臂的上段，就是三角肌這個地方，還有腹部和大腿的外側化成井字，就有九個格，一個格一個格地打，先打胳膊上的左上，再腹部的左上，大腿的左上，然後再打中間部位，就不會局部皮膚受損傷過度，也不會有硬結，或者有脂肪萎縮。如果並不是打針的部位，而是腳，下肢比較遠端的部位比較疼、比較麻的話，這和神經病變有關係，首先要把血糖和血脂控制好，特別是血糖，對神經病變影響比較大，我們也可以用一些藥物，包括一些微循環保護劑，還有一些神經營養劑，現在這樣的葯靜脈注射的也有。最近有一些醫院開展手術治療神經痛的做法，考慮到由於神經受壓迫造成的，把神經進行一個小手術，進行神經減壓，對疼痛有比較明顯的好轉。

所以建議你能夠到附近的醫院仔細查一查，到底是注射部位的疼痛，還是糖尿病的神經病變，是手術治療還是藥物治療，是口服藥物治療還是肌肉注射來治療。糖尿病神經病變比較早開始治療，效果還是比較理想的。

[主持人]：這個問題隱含了另外一個問題，就是不同類型的糖尿病患者自我管理是不是有一些差別？就是他可能要注意的地方。

[向紅丁]：1型糖尿病和2型糖尿病患者有一些差別，像胰島素注射辦法，怎麼樣注意神經病變、眼底病變，另外避免糖尿病的併發症。對2型的糖尿病來看，主要的威脅大血管病變威脅比較大，特別是心腦血管病。所以現在有一種說法，叫做糖尿病和冠心病是等危症，得冠心病的機會比較多，而且最後受冠心病的危害也很大，所以稍微有一些差別。我們在自我管理的時候也要注意這些差別，注意關注哪些地方。我剛才談的五條，對1型和2型糖尿病患者都是需要普遍注意的。

[網友]：向老師，你好！我是一位糖尿病女患者，今年45歲。體重60公斤。我剛剛確診三個月。體檢時空腹10.98，隨即自我管理。控制飲食加強運動，血糖一天一天降，十天就恢復正常至今。糖尿病是否必須長期服藥，並且糖尿病葯都具有一定的副作用。我現在沒有用藥，每天也吃一定量的水果，空腹血糖5.1-5.6之間，餐後血糖6.0左右。這樣管理不是很好嗎？我不是一名醫生，還須向老師幫助指明方向。

[向紅丁]：這位糖尿病患者看樣子像2型糖尿病患者，從年齡來看、經驗來看，診斷沒有什麼問題，空腹血糖10.98，已經超過了診斷標準7.0了，所以她能診斷。診斷以後，沒有採取藥物治療，就是採取飲食加運動，血糖在十來天的情況下就能達到正常，實際上已經達到了糖尿病控制的標準，空腹血糖低於6.1，甚至低於6.0，餐後血糖是6.8，6左右完全是正常的。我個人認為，這種患者可以繼續學習糖尿病的知識，增強自己對糖尿病的了解，同時繼續進行飲食和運動治療，同時要進行監測，看是不是始終能夠達到這種目的。藥物治療我覺得對這位患者來看暫時不用也是可以接受的。如果是血糖比較高，飲食控制以後不能達到目的，要積極使用藥物。

從現在的觀點來看，有人主張剛開始空腹血糖10.98，可以打胰島素，這種觀點也可以接受，她十來天恢復正常，所以她自身的功能和對胰島素的敏感性還能夠保持一定的水平，我建議還可以進行飲食、運動和監測。另外，不知道身高多少，是不是比較胖的人，如果比較胖，還需要監測體重。[主持人]：現在有專家提出一開始就打胰島素，現在是達成了共識還是一部分的專家這樣認為？有沒有寫進指南里？

[向紅丁]：很多人能夠接受這個事實，但是還需要臨床驗證。如果血糖比較高，體重比較輕，可以用胰島素治療。前面一段時間的胰島素使用，比如說兩到三個月的胰島素的使用，肯定是對他有幫助的。

[主持人]：糖尿病患者自我管理當中可能會遇到一些突發的問題，比如說低血糖了，糖尿病人在沒有醫生的指導下，怎麼處理這種問題？

[向紅丁]：低血糖一種是血糖真的低了，心慌出汗，還有一種原來血糖比較高，下降幅度很大，雖然沒有真正達到低血糖，已經有癥狀表現了。家裡經濟情況比較好的話，如果家裡有一個血糖儀是比較好的，可以先查查高還是不高，高血糖引起的和低血糖引起的結果都是不一樣的，如果是低血糖，糖尿病患者控制飲食，這段時間低血糖的時候，不需要控制飲食，可以採取各種辦法脫離低血糖的狀況，比較簡單的辦法就是吃點東西，吃點糖都可以。

如果是血糖比較高，甚至尿里還出現了酮症，就可能是由於一種高血糖引起的急癥狀況，急癥狀況需要送到醫院處理，但是到醫院之前可以採取一些辦法，比如說多喝一些溫開水或者是淡的溫鹽水，對於任何一種高血糖引起的急症都是有幫助的，如果再使用一些胰島素注射，對你很快脫離這種急癥狀況也是有幫助的。

還有糖尿病患者會碰到其他一些情況，比如說受傷，或者是應激，或者是感染，這種情況下我們都是可以自己對自己進行一下監測，掌握自己的詳細情況，這樣不但對自己處理有幫助，而且也可以使自己到醫院以後得到更加及時的處理。

[主持人]：您剛才說到血糖儀的使用，很多專家都認為血糖儀很重要，但是前一段時間也有報道,那種家用血糖儀，不管什麼品牌的，患者在使用過程中，發現跟在醫院做的生化實驗有差距，有的比較大，我接觸過的最多的差一倍，這種是什麼原因造成的呢？是不是其中有可能是血糖儀質量有問題，除了這個原因之外，會不會合格的血糖儀也有跟抽靜脈血的指標有差別的情況？

[向紅丁]：有幾種可能，第一個可能，靜脈血可能和末梢血就有差別，靜脈血是從手指到胳膊流，血糖就有點下降，靜脈血是用血清，末梢血是用全血，全血可能低一些，實際上差不多，我們實際上測是有一點差別，如果不超過10％還是可以接受的，如果超過了10％，差別就比較大了。

不同的血糖儀之間也有差別，希望患者的血糖儀用了一段時間以後，至少和醫院的血糖儀進行一些比較，帶到醫院，用一滴血兩個血糖儀測一下，醫院的血糖儀定期有一個矯正。

第三可能是試紙的問題，試紙可能有一些氧化，或者是試紙過期，都會使測試有一些誤差，如果誤差過大，你剛才說的一倍，肯定造成誤導了，如果差別不是很大，還是可以接受的，要定期進行矯正。很多血糖儀的廠家也有矯正的職責，你返回去他也可以給你矯正，也有一些血糖儀有標準液，可以進行矯正。

[主持人]：有沒有國際通行的標準？

[向紅丁]：沒有一個標準，共識就是不要超過1.5毫摩爾。

[主持人]：如果是有差距的，血糖儀測出的比靜脈血高還是低？

[向紅丁]：現在靜脈血比血糖儀低一些，原來加一個矯正數，現在血糖儀自己進行一個矯正了，不需要你自己算個百分比了。

[主持人]：在糖尿病治療當中，醫生和患者的互動非常強，站在病人的角度，他應該怎樣使用醫生更好地達到他控制血糖的目標。

[向紅丁]：醫患是同一戰壕里的戰友，目標是一樣的，醫生要用通俗易懂、深入淺出的語言來講解。患者就診的時候，也要關注醫生講的話，有的患者比較注重敘說自己的癥狀，說的時候重點抓不住，有些話說得重複，希望醫生和患者之間都注意傾聽對方的意見，能夠掌握對方講話的要領，能夠更好地達到治療的目的，這是我作為醫生需要病人了解的。

對於患者來看，除了要傾聽醫生的意見以外，還需要通過一些書面材料。我們北京糖尿病防治協會有15個教育點，經常發放一些關於糖尿病的通俗易懂的科普教材，這些教材對患者也是有幫助的，希望他們利用這些教材能夠發揮更大的作用。

[主持人]：現在我們的防治指南好象是2004年的，還有改動嗎？

[向紅丁]：我想防治指南一定會不斷地有改動，現在糖尿病知識在「爆炸」當中，包括我們指南都有不斷的變化，所以一定會有改動。

[主持人]：現在都是一年前的材料，最近一段時間，包括潘長玉教授，包括有些專家在說，血糖治療的觀念都在有一些變化。

[向紅丁]：我們肯定要與時俱進，不斷地跟上國內外糖尿病治療學上發展的形勢，採取新的辦法。但是我們希望自己也能夠做一些關於循證醫學方面的研究，拿出我們中國人自己的資料來，一方面借鑒外國的，一方面有自己的資料，那麼就更有說服力了。

[主持人]：糖尿病的標準還是有一定的人種差異吧？

[向紅丁]：基本上不會有太大的差別。

[主持人]：您是一線的醫師，也是中華醫學會糖尿病學分會的副主任委員，協會在糖尿病工作方面有哪些？

[向紅丁]：協會的工作有指南的推廣，而且有比較詳細的具體的做法的指南，我們還有一些糖尿病患者教育方面的活動。一些材料不斷問世，我們希望通過這些東西，能夠使糖尿病患者和醫生的水平不斷提高，趕上糖尿病迅速發展的趨勢，使我們的治療達到更好的目的。

[主持人]：關於糖尿病自我管理這一塊，您剛才從具體的案例，從突發的情況，您覺得還有哪些需要補充的？

[向紅丁]：我希望所有的糖尿病網友，還有所有糖尿病防治的醫生，和所有關注糖尿病防治事業的人共同聯合起來，和糖尿病做鬥爭，使二十一世紀不成為糖尿病肆虐的世紀，而成為人類戰勝糖尿病的世紀，我覺得人類根治糖尿病的現實也可能在二十一世紀實現。在這之前，我們要和糖尿病做鬥爭，減輕糖尿病對人類的危害，其中最重要的一點就是糖尿病患者的自我管理，我希望通過不斷地學習，我們醫生和患者對糖尿病患者自我管理這一塊都有不斷深入、不斷提高了解，使我們糖尿病患者的自我管理做得越來越好，真正給糖尿病患者造福。

[網友]：家父７６歲，19５２年哈醫大畢業，骨科主治醫師離休，患糖尿病一年，有家族史．今年二月起經二甲雙胍，拜糖平，文迪雅口服，現血糖（空腹及餐後）尿糖均為正常值已三月有餘。但肩關節，腰腿疼痛麻木，不能行走，今年三月份時起床都很困難，左肩及腰和左膝有包塊．經醫院確診為糖尿病合并神經炎．經尼莫地平靜滴20支，肌注神經妥樂平後疼痛有所減輕，包塊消失但仍不可正常行走，特別是腰椎，左膝不可負重。近日Ｂ超查心，肝，腎及內科醫師系統體檢無其他疾病，腰椎，胸部，膝關節平片亦無異常發現．常用芬必得及局部封閉止痛，但還時有疼痛難忍．現在我們很迷茫，對神經炎一說也不敢深信，今懇請專家百忙之中給予解答，下一步我們應如何？當地的骨科病人離不開他，我們做兒女的更離他不得。

[向紅丁]：這個人本人是醫生，估計他發現糖尿病不會很晚，糖尿病神經病變不會進展這麼快，恐怕除了這個還有一些其他的原因。現在用的這些葯是我們經常用的葯，除了這個彌可保還沒有使用以外，其他都使用了。所以希望能夠在別的科看看，像免疫科看一看，神經病變肯定是有，看看免疫方面有沒有問題。

另外，現在還有治療糖尿病神經病變的一些新葯，像我們現在用一種奧力寶，也試用過，效果也可以，我們還可以試用其他的藥物，而且如果疼痛特別難忍的時候，我們還可以從神經科角度來看，給他使用一些三環抗抑鬱葯，對神經病變也有好處的，可以試一試。至於這個人有沒有可能做手術來治療糖尿病神經病變，我覺得由於不全是糖尿病神經病變，所以手術的可能性不能說不存在，但是不是很大。肩關節有問題，一般糖尿病神經病變都不是肩關節有問題，都是遠端，手腳等等比較常見一些。

[主持人]：現在有一種情況，很多人迷惑，對於普通人來說吃糖吃得多，跟得上糖尿病是不是有直接的關係？有一些老年人，有點輕微的高血糖，但是還沒有發展成糖尿病的時候，怕得糖尿病，年齡比較大了，很多人不敢吃糖，甚至完全拒絕吃糖，對於這部分人，這種生活方式科學不科學？糖在人體起到什麼作用？還有一位專家曾經提過，對於老年人如果過分地擔心得上糖尿病而拒絕糖的話，如果凌晨出現低血糖，容易損傷腦細胞，增加老年痴呆的危險。

[向紅丁]：人是不能離開糖的，離開糖就不能生存。一般人吃糖，應該說沒有什麼太大的關係，關係比較大的是總熱量，你的總熱量比較高，體重比較胖，就容易得糖尿病。如果吃糖，你胰島功能正常，是不會得上糖尿病的。什麼時候吃糖會有影響呢？就是胰島功能已經下降了，再吃糖，增加胰島的負擔，促進胰島的衰竭，就是不利的。如果血糖升高了，不宜吃過多的糖，體重過重了，也不宜吃過多的糖，但是吃糖並不是得糖尿病的原因。

這位教授說的是有道理的，老年人對低血糖的反應性不是特別敏感，第二，糖尿病的早期容易夜間或者下頓飯前產生低血糖，因為他胰島素分泌的能力遲緩，高峰往後移，可能出現晚上六點鐘吃飯，十點鐘達到高峰，夜裡出現低血糖。如果血糖沒有什麼不正常，老年人吃糖問題也不大，但是如果你的血糖已經開始不正常，還是要小心一些。

[主持人]：感謝向教授做客人民網，由於時間關係，訪談到此結束，謝謝廣大網友。再見。