耐多葯結核病攻艱之役

肺結核，過往一些知名人物如肖邦、契訶夫、魯迅、蕭紅等都命殉於這一白色劫難。結核病，是由結核桿菌感染引起的一種慢性傳染病，多見肺結核，具有較強傳染性。很多人或許以為，這一疾病已不是人類難題，但事實並非如此。時代變遷，久治不愈的結核病容易轉為耐多葯結核病（Multidrug-resistant Tuberculosis, MDR-TB），乃是當今世界最重大的公共衛生問題之一。

3月24日正是世界防治結核病日，西安楊森製藥有限公司（下稱西安楊森）於此前幾日正式啟動了「抗擊結核，為愛同行」主題公益行動。在啟動會上，中國疾控中心（China CDC）結核病預防控制中心主任助理張慧、中國疾控中心結核病防治臨床中心辦公室副主任劉宇紅、首都醫科大學附屬北京胸科醫院結核病臨床專家高孟秋，以及西安楊森製藥有限公司總裁Asgar Rangoonwala詳細介紹了中國所面臨的耐多葯結核病的現狀與挑戰。

耐多葯肺結核的挑戰

耐多葯結核病已是中國結核病防控的重要挑戰，據世界衛生組織統計，中國每年新髮結核病患者多達90萬人，在全球排在第三位。僅2015年，中國新發耐多葯結核病多達7萬例。

中國疾控中心結核病預防控制中心主任助理張慧表示，中國在2010年已經提前五年實現了傳染性結核病下降一半的目標，死亡率與90年代相比也下降了80%，說明疫情是在下降的。西安楊森總裁Asgar說，由於中國政府在抗擊結核病方面所做出的努力，「十二五」期間結核病成功治療率達到85%，這是一個了不起的成就。

但是，由於人口基數大，結核病的負擔依然較重。

據張慧介紹，在中國的人群中，結核病不管是患病率、發病率，還是死亡率，都是隨著年齡的增加而增加，而且男性的患病率、發病率高於女性。而由於中國流動人口巨大，疾病傳播途徑也有新的特徵。

從醫30年的高孟秋說，以北京為例，由於流動人口多且工作壓力大，結核病問題不可忽視。近年來，很多結核病患者走進醫院的時候發現病情已經比較嚴重。「如果早期發現，結局可能會很容易達到治癒，所以我也逐漸理解到媒體和志願者的結核病知識宣教和醫療同樣重要，防病、治病關口應該前移。」

耐多葯結核病是指對結核病治療一線藥物中兩個最有效藥物——異煙肼和利福平產生耐葯的結核病形式。結核病防治臨床中心的劉宇紅表示，當這些常規的、最有效的武器沒辦法抗擊耐多葯結核病時，我們則需要二線的藥物。「對於這樣的患者，治療手段都是非常有限的。我們的敵人是很強大的，而且越來越強大。但是我們的武器還是之前的那些老的武器，我們依賴的那些藥品和診斷工具還是多年前這些老的手段。所以說我們從技術上、手段上也需要一些創新。」

西安楊森總裁 Asgar Rangoonwala

Asgar說，從全球範圍來看，結核病多發於經濟欠發達地區。一旦那些來自於弱勢群體的患者的結核病轉為耐葯情況，則對患者及其家庭都如雪上加霜。

中國的現狀與此相似。張慧說，結核病在中國也存在著地區分布不平衡的情況，總體來說經濟欠發達的西部地區高於中部和東部地區，農村地區高於城市，國內七成患者是農村地區的患者。

因此，高孟秋指出：社區醫院、縣醫院是我們基層診斷結核病最基本的單位，如果再有疑問就去地、市級專科醫院檢查。所以，社區醫院、縣醫院這個關口很重要。

高孟秋說，由於目前把縣醫院納入定點醫療機構，原來由疾控系統負責管理、發放藥物的方式已改為縣醫院作為結核病的定點醫療機構，並對醫務人員做定點培訓，讓縣醫院的醫生認識結核病並提高他們的發現能力。縣醫院的主要任務是處理普通結核病，一旦治療有難度或者診療有難度的就向上轉，而耐多葯結核病的診斷則放在地、市級醫療機構。

為了加強基層醫院的結核病防控能力，西安楊森與國家衛生和計劃生育委員會於2011年圍繞耐多葯結核病開展了合作項目。雙方在中國疾控中心結核病防治臨床中心建立耐多葯結核病遠程諮詢及教育平台。迄今為止，30個省市的156家醫療機構已加入遠程醫療諮詢、病例討論及遠程培訓等項目中。

被孤立的「少數派」患者

西安楊森總裁Asgar說，不能忽視每年90萬新髮結核病患者中的「少數派」——耐多葯結核病患者群體。因為按目前全球的平均治療水平估算，這其中有一半的耐多葯結核病患者是難以治癒的，這些患者可能成為潛在傳染源。根據世衛組織數據顯示，目前，全球耐多葯結核病治癒率約為50%。

圖片來源：Imaginefm

耐多葯結核病的發生是由不規範治療引發的，而耐多葯結核病若傳染給他人，則仍將是耐多葯結核病。一般最簡單普通敏感結核病的治療周期為六個月，耐多葯結核病的治療周期則可長達兩年，Asgar補充道。

高孟秋說，普通結核病的早期癥狀是低熱乏力、盜汗、持續咳嗽、咳痰兩周以上。非耐多葯的早期結核病經過六個月的治療絕大多數都可以痊癒。結核病治療也有用藥的國家規範方案，初治標準包括異煙肼、乙胺丁醇、利福平、吡嗪醯胺，最簡單的治療方案是兩個月的強化期用這四種葯，然後是四個月的鞏固期用乙胺丁醇、利福平。劉宇紅介紹說，一位患者的初治費用在四、五千元人民幣左右。然而，一旦轉為耐多葯結核病，費用就是10倍以上。

Asgar說，對於傳染性疾病的防控來說，患者在治療階段的依從性同樣至關重要。在起初情況稍有好轉，身體開始恢復的時候，有些患者可能會自己決定停止治療。這樣就很可能導致新的耐藥性的發生。Asgar強調，公眾需要了解這一點，醫生需要向患者強調這一點：讓患者不要擅自中斷治療。

Asgar表示，結核病患者還會遭受來自社會的歧視，對他們而言，與社會的隔離感往往是結核病所導致的主要傷害之一。社會對結核病患者的偏見、歧視和孤立往往會增加結核病傳染風險，導致確診率和治癒率的降低。「未來加強對結核病的防治，最重要的途徑是公眾教育，通過增進公眾對於結核病的認識，讓大家了解結核病是可以被治癒的。」

新政護航攻堅之役

面對耐多葯結核病的嚴峻挑戰，2017年2月，國務院頒發了新的「十三五」結核病防治規劃，其突出特點是以患者為中心，進一步完善患者從診斷到治療全程的服務，目標是減少結核病的發病和死亡，協同大眾廣泛參與結核病的防控工作；主要措施是儘早發現患者，盡量發現每一個患者。同時，引入新的診斷技術。

圖片來源：lungdiseasenews

劉宇紅解釋說，規劃中提出了要推廣新的快速診斷技術的應用，例如以分子生物學法的快速檢查，可以在一天內確定患者是不是耐葯，而原來的方法需要三個月，這是非常大的進步。據其透露，這種快速診斷的技術將逐漸在全國擴展。

具體實踐過程中，上述規劃里也提到了要加強結核病的信息化建設。據悉，目前醫院層面的信息化配置建設很快，結核病醫院也有特定的對每位患者進行管理的系統。國家今年圍繞信息化建設也要先行做試點，做好能和醫院、定點醫療機構的互聯互通的結核病信息管理系統，實現結核病患者全程依託信息化建設的健康管理服務。

在新葯審批方面，2016年3月，國務院辦公廳發布了「關於促進醫藥產業健康發展的指導意見」，其中明確支持建立市場短缺藥品和創新藥品審批及市場准入的快速通道。

耐多葯結核病的新葯審批也受惠於此。作為目前二線抗結核藥物的重要補充，楊森公司的新葯貝達喹啉（Bedaquiline）已於2016年12月獲得了CFDA的批准，作為聯合治療的一部分，可用於成人耐多葯肺結核的治療。

「西安楊森深刻理解結核病和耐多葯結核病的治療所面臨的挑戰，以及亟待滿足的巨大的醫療需求。我們希望喚起全社會對於這一公共衛生難題的關注，以進一步提升公眾意識，並與合作夥伴精誠合作，攜手戰勝這一疾病，」Asgar表示。「我們發起的一系列公眾宣傳和患者關愛行動再次印證了西安楊森致力於通過多方努力抗擊結核病、助力中國公共衛生事業發展的承諾和決心。」

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