乳腺癌年度大戲：大腕們的碰撞引人入勝

西方醫學之父希波克拉底曾說，「醫學的藝術包括三件大事，即疾病、患者和醫生」。作為當今我國發病率首位的女性惡性腫瘤，乳腺癌的診治策略備受關注，也充滿著嚴謹求實、精雕細琢的「藝術匠心」。

作者丨渝小蘇

來源丨醫學界腫瘤頻道

3月11日，一場腫瘤領域的饕餮盛會--中國臨床腫瘤學會，北京希思科臨床腫瘤學研究基金會與賽諾菲公司合辦的「腫瘤治療藝術·CSCO-賽諾菲胸部腫瘤及血液移植高峰論壇」在上海隆重召開。

在當天下午的乳腺癌分會場，由復旦大學附屬腫瘤醫院沈鎮宙教授、中國醫學科學院腫瘤醫院徐兵河教授、軍事醫學科學院附屬醫院江澤飛教授任大會主席，包括外科、內科、放療和病理在內的全國頂尖專家匯聚一堂，共同探討乳腺癌領域的前沿進展。

大會共設置主題演講、熱點投票和病例討論三大環節，現場座無虛席，台上台下多方互動，呈現了一場精彩紛呈的學術盛宴。

圖：大會主席（從左至右）復旦大學附屬腫瘤醫院沈鎮宙教授、中國醫學科學院腫瘤醫院徐兵河教授、軍事醫學科學院附屬醫院江澤飛教授

一、專家視角，盤點乳腺癌最新治療理念

圖：復旦大學附屬腫瘤醫院腫瘤內科 胡夕春教授

來自復旦大學附屬腫瘤醫院腫瘤內科的胡夕春教授以《年度盤點-2016改變乳腺癌臨床實踐的研究》為題，匯總介紹了2016年國際乳腺癌治療領域的重要研究，本文擷取重點與讀者分享：

1、ABC研究：該研究選取了4000多例術後高危、HER2陰性的乳腺癌患者，結果證實相對於TC輔助化療方案，TAC方案在無侵犯性疾病生存率（iDFS）上獲益更加明顯，但總生存率無顯著差異。

2、PANTHER研究：研究者對比調整強度和劑量後的EC-多西他賽輔助化療方案與傳統的FEC-多西他賽方案，證實前者除無事件生存期方面有明顯優勢外，無乳腺癌複發生存 （BCRFS）和總生存方面均獲益相當。

3、KRISTINE研究：在HER2陽性早期乳腺癌患者中，雙靶向（曲妥珠單抗聯合帕妥珠單抗）聯合多西他賽、卡鉑的新輔助治療pCR率和保乳手術率顯著優於T-DM1聯合帕妥珠單抗，而後者安全性較好。

4、JO21095研究：對於HER2陰性晚期乳腺癌患者，較單葯多西他賽相比，低劑量卡培他濱聯合多西他賽組的中位無進展生存期（mPFS）優於序貫治療組，中位PFS分別為10.5個月 vs 9.8個月。

圖：北京大學人民醫院乳腺中心 王殊教授

來自北京大學人民醫院乳腺中心的王殊教授聚焦化療領域，深入講解了乳腺癌分類治療時代的化療策略：

1、Luminal A型：儘管絕大部分該類型患者可採用單獨內分泌治療，但化療對於其中部分患者仍不可或缺：≥4個陽性淋巴結患者推薦以AC-T為優選的化療方案；對於1-3個陽性淋巴結患者，在RxPONDER研究結果出爐前，TC或AC-T的化療方案依然是合理的治療選擇。

2、HER2陽性早期乳腺癌：2015年SABCS上公布的BCIRG 006研究10年隨訪結果已經證實，AC-TH方案和TCbH方案具有相似的生存獲益，蒽環類藥物不是必需，需要從療效和毒性上進行權衡。

3、三陰性乳腺癌：目前國內外公認，三陰性乳腺癌化療方案應該包括紫杉類和蒽環類藥物，而如何優化紫杉類藥物選擇的研究並不多。

美國東部腫瘤合作組（ECOG）開展的E1199試驗對 II-III 期乳腺癌患者輔助化療方案中紫杉類藥物的類型和化療密度進行了比較。結果顯示，與每 3 周紫杉醇（P3）方案相比，每 3 周多西他賽（D3）方案與每周紫杉醇（P1）方案的無進展生存期顯著改善，總生存期稍有改善。而在亞組分析中，三陰乳腺癌中的P1方案似乎改善了無疾病生存和總生存期。

那麼是否意味著P1方案是三陰性乳腺癌的優選方案呢？

王殊教授認為，我們應該更加冷靜地分析這個結果。在當前個體化治療時代，從一個回顧性的亞組分析中得出有關三陰性乳腺癌的新證據並不可靠，因為從統計學角度來說，這種「事先未設計，事後分析」的亞組分析可能會破壞預定的隨機化而引入偏倚，使所下結論不夠穩健甚至錯誤。其分析結果並不能作為確證性結論，只能作為探索性結果為進一步研發提供線索，有關含紫杉類輔助化療方案的最佳選擇還有待後續單獨設計的臨床試驗加以確證。

王殊教授最後總結，目前化療在乳腺癌治療中仍然處於基石地位。對於三陰性乳腺癌患者，II/III期推薦蒽環/紫杉類化療方案，包括AC-T、TAC、AC-wP、AC-P（q2w） 等，而I期患者推薦TC、AC-T 、CMF或AC，而含鉑類方案並不適用於所有患者。

圖 山東省腫瘤醫院乳腺病中心 王永勝教授

來自山東省腫瘤醫院乳腺病中心的王永勝教授聚焦前沿熱點，介紹了乳腺癌局部區域治療的年度進展，以下為重點內容：

1、新版分期：2017年第8版AJCC腫瘤分期手冊首次提出乳腺癌「預後分期」的概念，包括解剖學TNM分期聯合腫瘤組織學分級、HER2、ER、PR狀態、多基因檢測複發風險評分等。

2、保乳手術：美國外科腫瘤學會等制定的《乳腺癌保乳治療切緣評價指南》中採用「切緣無腫瘤累及」作為浸潤性乳腺癌的安全手術切緣標準，並指出增加切緣陰性距離並不能顯著降低同側乳房複發風險，為此進行的努力並不可取。

3、預防性對側乳房切除：2016年美國乳腺外科協會CPM共識指出，該手術的適應人群主要包括：BRCA1/2突變攜帶者；強烈家族史但患者未進行基因檢測；30歲前接受過斗篷胸部放療。

4、前哨淋巴結活檢：2016ASCO前哨淋巴結活檢指南更新，明確無淋巴結轉移或前哨淋巴結1-2個轉移、接受保乳手術及常規分割全乳放療的早期乳腺癌患者不推薦前哨淋巴結活檢。

二、名家共話：乳腺癌熱點問題投票

圖（從上至下）：主持人 軍事醫學科學院附屬醫院乳腺腫瘤科江澤飛教授；現場討論及投票場景

軍事醫學科學院附屬醫院乳腺腫瘤科主任江澤飛教授擔任主持，與來自乳腺內外科和病理科的討論嘉賓，現場觀眾對當前國內乳腺癌診治方面的主要熱點問題進行了熱烈討論與投票，話題涵蓋精準醫學的挑戰與發展方向、乳腺癌手術、輔助和新輔助治療等方面的具體問題。全國頂尖專家對投票問題發表了深刻闡述和解讀，全場互動不斷，將現場氣氛推向了高潮。我們摘取其中的討論精華，分享給讀者：

1、關於新輔助治療後的腋窩手術

問題1：新輔助治療後的腋窩手術：

專家解析：對於淋巴結陽性的患者，新輔助化療後前哨淋巴結活檢陰性，目前並沒有足夠的循證醫學證據證明可以不做腋窩清掃。另外，在臨床中如果有條件，應盡量在新輔助化療前進行前哨淋巴結活檢。理由之一是，如果等到新輔助治療後才進行前哨淋巴結活檢，如果達到了病理完全緩解（pCR），那麼後續放療和其他的治療決策可能會比較棘手。

2、關於Luminal A型乳腺癌的化療選擇

問題2：Lumunal A LNM 1/12 40歲患者，您認為下列哪些化療方案更為合理：

專家解析：對於Luminal A型乳腺癌，如果1-3個淋巴結陽性，應該考慮加上化療方案。而如果患者淋巴結陽性數目極少（如僅1個陽性），選擇單用紫杉的方案（如TC方案）就足夠。

3、關於HER2陽性乳腺癌的化療選擇

問題3：HER2陽性乳腺癌 LNM 1/12 45歲您首選方案：

問題4：HER2+ ER+ LNM 1/12 65歲，您首選方案：

專家解析：對於HER2陽性的中年乳腺癌患者，淋巴結陽性數目不多，可首選蒽環與紫杉聯合（AC-TH方案）。但是，激素受體狀態和年齡會影響化療選擇，如果激素受體表達較高，年齡較大有一定心血管疾病風險，可以選擇TCbH方案，若激素受體表達水平和心血管風險較低，可選AC-TH。

4、關於三陰乳腺癌

問題5：三陰乳腺癌 LNM = 5/12，您首選的化療方案：

問題6：三陰乳腺癌 BRCA突變，您首選的化療方案：

問題7：三陰乳腺癌 BRCA突變，新輔助化療方案：

專家解析：對於高危的三陰性乳腺癌患者，在沒有禁忌的情況下應首選蒽環序貫紫杉（AC-T）的化療方案。若存在BRCA突變，輔助治療時用含鉑方案還沒有循證醫學證據（因此問題6的現場觀眾投票結果可能有待商榷），推薦選擇蒽環序貫紫杉（AC-T）方案，而新輔助化療時可以考慮加用鉑類。

三、百家爭鳴：多學科病例討論

來自北京大學人民醫院乳腺中心的程琳教授和浙江省腫瘤醫院乳腺外科的俞洋教授分別帶來了早期和晚期乳腺癌病例，與多學科專家共同參與病例討論。

同時，也增設了現場互動投票，討論嘉賓各抒己見，對病例中患者的每一步治療選擇提出自己的見解，甚至擦出了不同意見的火花，為現場觀眾呈現了一場有極高臨床實用性的學術盛宴。

圖 （從左至右，從上至下）病例1彙報者 北京大學人民醫院乳腺中心 程琳教授；病例1討論嘉賓（主持：北京大學第一醫院 段學寧教授）；病例2彙報者 浙江省腫瘤醫院乳腺外科 俞洋教授；病例2 討論嘉賓（主持：復旦大學附屬腫瘤醫院 胡夕春教授）

後記：現代醫學先驅威廉奧斯勒爵士曾經說過，「若非個體差異太大，醫學可能已經成為一種科學而非藝術」。面對複雜的臨床患者，我們需要基於病人的個體化治療，而不僅基於醫生認識水平的個體化治療。相信通過本次會議，全國乳腺癌領域的醫生能夠碰撞出更多的臨床智慧與心得，共創中國乳腺癌發展的新高度！

SACN.ONC.17.02.0483v有效期至2018年9月

（本文為醫學界腫瘤頻道原創文章，轉載需經授權並標明作者和來源。）