CT如何判斷肺結核or肺癌？

差之毫厘，謬之千里。

來源 | 醫脈通

結核病俗稱「肺癆」，它是由結核桿菌侵入人體後引起的一種具有強烈傳染性的慢性消耗性疾病。歷史上，結核病曾與天花、鼠疫和霍亂等傳染病一樣，在全世界範圍內廣為流行。歷史上，著名的小說人物林黛玉以及魯迅先生本人都患有「肺癆」。不論是 5000 年前的古埃及金字塔內的木乃伊，還是 2000 多年前馬王堆里的辛追，通過現代技術，都發現其在生前可能感染了結核。而最近，通過 DNA 技術，人們更是發現了結核病可能已經存在了 1.5 萬年。

不得不說，結核病對人類的影響是又深又廣，全球目前有約近 20 億人曾受到結核分歧桿菌的感染，這相當於全世界中每三個人，就有一個受到感染；而在 2015 年，結核病共導致全球近 180 萬人死亡；治療情況更是讓人擔憂，因為每 5 個耐多葯結核病患者中，只有一個被發現並接受治療。據介紹，中國每年新髮結核病患者數量多達 90 萬，新發耐多葯結核病患者 7 萬。2011～2015 年間，發現並治療管理活動性肺結核的患者有 427 萬例。

成人肺結核與肺癌目前都是高發性且是肺部最常見的兩種疾病，具有相同的咳嗽，咯血等臨床癥狀，任何患者ＣＴ上顯示直徑＞3 cm的單個圓形或卵圓形肺實質性病變稱為腫塊，最主要的是支氣管肺癌。肺結核表現為腫塊狀多見於結核瘤，直徑＞3 cm 的腫塊形狀的肺結核影像及臨床極容易誤診為肺腫瘤，影像上常出現「異病同影」，兩者易誤診、誤治，誤診率甚至達66.7%，因此提高對肺結核及肺癌CT特徵的認識，有助於提高對兩種疾病診斷與鑒別的能力。

肺結核CT特徵

1. 多灶性

肺結核的多灶性往往表現在以上葉為主，其餘肺葉肺段也出現斑點狀、細結節狀、索條狀影，這是因為乾酪物質進入支氣管引起支氣管播散所致，甚引起胸水、胸膜增厚粘連。

2. 多態性

在同一次CT片上可出現不同演變時期的多種形態：滲出病變表現為雲霧狀、棉絮狀；增殖病灶表現為結節狀；纖維化表現為索條狀；乾酪壞死表現為空洞；鈣化表出為點狀或斑塊狀緻密影（CT值100Hu以上）；播散病灶表現為粟粒狀或細結節狀。

3. 多鈣化性

鈣化是結核病理演變過程中常見的結局之一，病灶在轉歸過程中，往往為滲出增殖或纖維化鈣化這樣的變化，所以在肺結核病變中，鈣化是最為常見的一個特徵，往往表現多個鈣化灶，球形病灶鈣化往往表現在其邊緣呈環狀。由於CT密度解析度極高，所以CT能發現X線胸片上不易發現的鈣化灶，有利於鑒別診斷。但應注意有些肺癌也可鈣化。

4. 少腫塊性

在胸片上有時表現為腫塊樣改變，而CT橫斷掃描每一層所表現出的病灶，往往是斑片狀、棉絮狀、索條狀或空洞，每層形態各一，不能堆塑成腫塊，這是因為X線片是重疊圖像，而CT分層圖像。既使是結核球，它也具有結核的特徵，即多灶性表現為衛星灶、多鈣化性表現為環狀鈣化或整個球形病變CT值高＞80Hu，易與肺癌相鑒別。

5. 少結節堆聚性

肺結核病灶以增殖，乾酪為主時，呈結節狀，往往是均勻分散在一定的範圍內，密度均勻，很少表現數個結節堆聚在一起。

6. 少增強性

若表現為結節或類腫塊病變不易鑒別時，應進行增強掃描，肺結核病變由於缺乏血供，因而造影劑進入病灶中心量少，故強化不明顯，增強前後CT值差＜30Hu；肺癌的血供較豐富，因而強化明顯，增強前後CT值差＞30Hu。

周圍型肺癌CT特徵

1. 孤立性結節及腫塊

有別與肺結核病灶，周圍型肺癌表現為孤立性病灶，周圍肺組織往往是清晰的，而無衛星灶（肺結核基礎上發展為疤痕癌除外）。

2. 形態欠規則結節

病灶表現為數個結節堆聚，這是由於癌組織以一個中心向周圍多個腺泡浸潤生長所形成的，由於其生長不均衡，中間有殘餘肺泡組織，即形成所謂小泡征。腫塊生長的同時遇有血管或支氣管的阻礙形成切跡，即所謂分葉。

3. 邊緣欠光滑

主要表現為棘狀突起和短毛刺，毛刺往往較密集，周邊均有分布，兩者是由於侵及肺泡表面或小葉間隔及淋巴管形成的；有別於炎症性腫塊的邊緣毛刺，炎症性毛刺表現較長和稀疏，一般只有二、三條，它是由於炎症慢性過程中，纖維化所致。

4. 腫塊密度及增強

平掃時肺癌腫塊或結節往往是均勻的軟組織密度，CT值30—50Hu之間，增強後大多數明顯強化，CT值差＞30Hu，常見有數支血管與腫塊相連（即「血管集束征」），肺癌腫塊少有鈣化，偶有鈣化，一般量少，呈點狀偏腫塊一側。

5. 肺門及縱隔淋巴結腫大

周圍型肺癌多數有肺門及縱隔淋巴結腫大，並有其解剖引流規律，一側肺癌，同側肺門淋巴結增大；右上葉肺癌右上肺門淋巴結右氣管旁組淋巴結隆突組淋巴結。右下葉及中葉肺癌右下肺門淋巴結隆突下組淋巴結右氣管旁組淋巴結。左上葉肺癌左上肺門淋巴結主肺動脈窗組淋巴結隆突組淋巴結。左下葉肺癌隆突下組淋巴結右氣管旁及主肺動脈窗組淋巴結。隆突組淋巴結為交通站，可引流至對側縱隔甚至對側肺門淋巴結使之腫大。縱隔淋巴結腫大的標準；文獻上大多數認為＞15mm為腫大。

要點

直徑＞3 cm的肺結核由於形態較大，範圍常累及多段，病變可出現在肺結核非好發部位，如上肺前葉、右肺中葉及下肺內、後基底段等。衛星灶是診斷肺結核的重要徵象之一，約有37.1％的肺結核患者可見衛星灶。衛星灶、密度不均、鈣化、尖角樣突起、洞壁光整等徵象都支持肺結核診斷。蜂窩狀強化與包膜樣強化是直徑＞3 cm肺結核的主要強化特徵，尤其是蜂窩狀強化在該類肺結核中較常見。

CT增強掃描對該類病變的正確診斷具有一定的作用，但是始終有部分病例無法與肺癌鑒別，需結合纖支鏡、CT定位穿刺活檢、動態觀察等幫助明確診斷。

參考文獻：

1. 傅鋼澤等,易誤診為肺癌的不典型肺結核ＣＴ診斷，實用放射學雜誌[J]，2011,27,3;358-361

2. 呂岩，肺結核與肺癌並存的CT影像研究，中華放射性雜誌[J]，2013

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