醫生全解異常子宮出血的9種情況

作者：Dr-Linda 婦產科碩士研究生

首發：醫來er趣公眾號

「醫生，我月經剛結束沒幾天，怎麼又出血了？」

「醫生，我每次月經總是一來來好多天，有時候哩哩啦啦能來個十幾天，怎麼辦啊？」

「醫生，我每次姨媽血特別多，有時候還頭暈，現在都怕來姨媽了...」

「醫生，我每個月都來兩次月經怎麼回事啊？」

「醫生，我才30幾歲，但姨媽總不來，一來只有一點點，我不會這麼早就要絕經了吧？」

「醫生，我每兩次月經中間都要出血，怎麼辦啊」

醫生......醫生......醫生......

正常生理周期的女性每個月都會有那麼幾天「不自在」，而有異常子宮出血的女性嚴重的甚至每個月「自在」的日子都沒有幾天。並且，這類疾病在人群中的患病率也並不低，據統計，大約佔育齡期女性的11%~13%，在36~40歲女性中患病率達24%。所以，異常子宮出血是非常影響女性健康及生活質量的一類疾病，並且其異常出血的方式有很多種，而涉及的疾病可能也有十幾種，十分複雜。希望通過今天的科普，有異常子宮出血的女性可以根據自己的情況對號入座，更加合理正確的管理自己的健康問題。

一、什麼是異常子宮出血？

異常子宮出血（abnormal uterine bleeding，AUB）：是婦科常見的癥狀和體征，是指正常月經的周期頻率、規律性、經期長度、經期出血量任何一項不符的、源自子宮腔的異常出血。AUB限定於育齡期非妊娠婦女，因此，需排除妊娠和產褥期相關的出血，也不包含青春發育前和絕經後出血。異常子宮出血具體情況可見下表。

表1 正常子宮出血（月經）與AUB範圍

只要符合上述癥狀者都屬於異常子宮出血（AUB）。但AUB病因複雜，不能一概而論，2011年國際婦產科聯盟（FIGO）提出了正常和異常子宮出血相關術語並制定了AUB病因新分類系統（PALM-COEIN系統），具體AUB病因疾病如下：

但是，這些疾病不都是單獨存在的，有些患者可能同時幾種疾病共存，共同引起AUB。下面我們詳細了解。

二、子宮內膜息肉（endometrial polyps, AUB-P）

它占整個AUB原因中21%-39%。子宮內膜息肉是常見的子宮內膜良性病變之一，是子宮內膜基底層的局限性增生，形成蒂突向宮腔引起， 屬於慢性子宮內膜炎範疇，且易複發。

癥狀：有癥狀者（70%-90%）主要以不規則陰道出血（月經量增多、經期延長、經間期出血、絕經後陰道出血）和不孕為主要表現。少部分以白帶增多、 血性白帶為主要表現。仍有約30%的患者無明顯臨床癥狀。

好發人群：大於35歲的女性，以及合并下列疾病者：子宮腺肌症、宮頸息肉、糖尿病、肥胖、高血壓、子宮內膜炎、子宮內膜異位症、子宮肌瘤、以及使用他莫昔芬的婦女等。

診斷：通常可經盆腔超聲檢查發現，最佳檢查時間為月經周期的第10天之前，確診需在宮腔鏡下摘除行病理檢查。

治療：對於直徑＜1cm的功能性子宮內膜息肉，若無癥狀，1年內自然消失率約27%，惡變率低，可觀察隨訪。對於＞1cm，有癥狀的子宮內膜息肉建議治療，治療方式很多，但宮腔鏡被認為是診斷及治療子宮內膜息肉的最佳選擇。尤其適用於未妊娠或仍有妊娠要求者，以及老年有多種內科合并症者；子宮內膜息肉術後複發風險約3.7%-10.0%，宮腔鏡切除息肉後聯合藥物治療是預防其複發的關鍵。

三、子宮腺肌病（adenomyosis, AUB-A）

子宮腺肌症是子宮內膜腺體或間質異位於子宮肌層，同時還伴有周圍肌層細胞的增生與肥大，形成瀰漫性或局限性病變。子宮腺肌症國內報告發病率為13.4%，國外報告為5%~70%不等，且有不斷上升趨勢，現已成為婦科常見病。多發生於30-50歲經產婦，而近年來，子宮腺肌症出現了明顯的發病率上升、發病年齡年輕化的趨勢。約15%同時合并子宮內膜異位症，約50%合并子宮肌瘤。

癥狀：痛經（15%~77.8%）、月經量過多和子宮不規律出血，嚴重者可出現繼發性貧血。月經過多一般表現為連續數個月經周期出血量大，一般超過80ml。而壓迫癥狀、流產和不育的發生率較低。還有近30% 的子宮腺肌症患者無明顯癥狀，只是在健康查體或因其他疾病進行影像學檢查時，被偶然發現。

診斷：確診需病理檢查，臨床上可根據典型癥狀及體征、血CA125水平增高做出初步診斷，盆腔超聲輔助診斷，有條件者可行MRI。

治療：子宮腺肌症的治療方法很多，藥物治療：放置曼月樂環（LNG-IUS）、促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）、口服短效避孕藥、米非司酮、丹那唑等（適用於癥狀較輕、不願手術者）；手術治療：經腹或經腹腔鏡子宮腺肌瘤切除術（適用於年輕，有生育要求的，有局限性肌腺瘤的患者）、全子宮切除術（無生育要求、癥狀重、年齡大或藥物治療無效者）；介入以及高強度聚焦超聲（HIFU）。但這麼多治療方法，卻很難有個方法即不損傷子宮，又明顯有效且不複發的。每種治療手段都有著一定的利弊。

四、子宮平滑肌瘤（leiomyoma, AUB-L）

約20%的成年女性在一生中會出現不同類型的子宮肌瘤，根據生長部位，子宮平滑肌瘤可分為影響宮腔形態的黏膜下肌瘤與其他肌瘤，前者最可能引起AUB。

癥狀：經量增加、經期延長，嚴重者可繼發貧血，出現乏力、心悸等癥狀。當粘膜下肌瘤伴有壞死感染時，可有不規則陰道流血或血樣膿性排液，而肌瘤變性（玻璃樣變、囊性變、紅色樣變、肉瘤樣變、鈣化）則可能出現疼痛等其他癥狀，另外，還可致不孕、流產等。

診斷：通常可經盆腔B超、宮腔鏡、腹腔鏡、MRI等檢查發現，確診可通過術後病理檢查。

治療：保守治療適用於無明顯癥狀者，特別是近絕經期女性，可每3-6個月隨訪一次。藥物治療適用於癥狀輕、近絕經年齡或全身情況不宜手術者。手術治療適用於月經過多致繼發貧血，藥物治療無效者；嚴重腹痛；體積大或影響膀胱、直腸等壓迫癥狀；疑有惡變者；能確定粘膜下肌瘤是不孕或流產的唯一原因者。宮腔鏡子宮肌瘤電切術（TCRM）被認為是治療子宮粘膜下肌瘤的首選模式。宮腔鏡子宮內膜切除術適用於月經量多、沒有生育要求但希望保留子宮或不能耐受子宮切除的患者。如於妊娠後發現肌瘤，則趨向保守處理，一般不主張手術治療。

五、子宮內膜惡變和不典型增生（malignancy and hyperplasia, AUB-M）

子宮內膜不典型增生和惡變是AUB少見而重要的原因。子宮內膜不典型增生是癌前病變，隨訪13.4年癌變率為8%～29%。常見於多囊卵巢綜合征（PCOS）、肥胖、使用他莫昔芬的患者，偶見於有排卵而黃體功能不足者。

癥狀：不規則子宮出血，可與月經稀發交替發生。少數表現為經間期出血，患者常有不孕。

診斷：確診需行子宮內膜活檢病理檢查。對於年齡≥45歲、長期不規則子宮出血、有子宮內膜癌高危因素（如高血壓、肥胖、糖尿病等）、B超提示子宮內膜過度增厚回聲不均勻、藥物治療效果不顯著者應行診刮並行病理檢查，有條件者首選宮腔鏡直視下活檢。

治療：子宮內膜不典型增生的處理需根據內膜病變輕重、患者年齡及有無生育要求選擇不同的治療方案。年齡>40歲、無生育要求的患者建議行子宮切除術。對年輕、有生育要求的患者，經全面評估和充分諮詢後可採用全周期連續高效合成孕激素行子宮內膜萎縮治療，如甲羥孕酮、甲地孕酮等，3～6個月後行診刮加吸宮（以達到全面取材的目的）。如內膜病變未逆轉應繼續增加劑量，3～6個月後再複查。如果子宮內膜不典型增生消失則停用孕激素後積極給予輔助生殖技術治療。在使用孕激素的同時，應對子宮內膜增生的高危因素，如肥胖、胰島素抵抗同時治療。子宮內膜惡性腫瘤診治參照相關的臨床指南。

六、全身凝血相關疾病（coagulopathy, AUB-C）

包括再生障礙性貧血、各類型白血病、各種凝血因子異常、各種原因造成的血小板減少等全身性凝血機制異常。有報道，月經過多的婦女中約13%有全身性凝血異常。

癥狀：月經過多、經間期出血或經期延長等表現。還有其他部位出血傾向（皮膚、粘膜、關節、肌肉等），嚴重者可以出現貧血、發熱等癥狀。

診斷：以下3項中任何1項陽性的患者提示可能存在凝血異常，應諮詢血液病專家，包括：（1）初潮起月經過多；（2）具備下述病史中的1條：既往有產後、外科手術後、或牙科操作相關的出血；（3）下述癥狀中具備兩條或以上：每月1～2次瘀傷、每月1～2次鼻出血、經常牙齦出血、有出血傾向家族史。

治療：應與血液科和其他相關科室共同協商，原則上應以血液科治療措施為主，婦科協助控制月經出血。婦科首選藥物治療，主要措施為大劑量高效合成孕激素子宮內膜萎縮治療，有時加用丙酸睾酮減輕盆腔器官充血。氨甲環酸、短效口服避孕藥也可能有幫助。藥物治療失敗或原發病無治癒可能時，可考慮在血液科控制病情、改善全身狀況後行手術治療。手術治療包括子宮內膜切除術和子宮全切除術。

七、排卵障礙（ovulatory dysfunction, AUB-O）

排卵障礙包括稀發排卵、無排卵及黃體功能不足，主要由於下丘腦-垂體-卵巢軸功能異常引起，常見於青春期、絕經過渡期，生育期也可因PCOS、肥胖、高催乳素血症、甲狀腺疾病等引起。

癥狀：常表現為不規律的月經，經量、經期長度、周期頻率、規律性均可異常，有時會引起大出血和重度貧血。

診斷：無排卵最常用的手段是基礎體溫測定（BBT）、黃體中期血孕酮水平測定。超聲監測等。

治療：原則是出血期止血並糾正貧血，血止後調整周期預防子宮內膜增生和AUB複發，有生育要求者促排卵治療。止血的方法包括孕激素子宮內膜脫落法、大劑量雌激素內膜修復法、短效口服避孕藥或高效合成孕激素內膜萎縮法和診刮。調整周期的方法主要是後半期孕激素治療，青春期及生育年齡患者宜選用天然或接近天然的孕激素（如地屈孕酮），有利於卵巢軸功能的建立或恢復。短效口服避孕藥主要適合於有避孕要求的婦女。對已完成生育或近1年無生育計劃者可放置LNG-IUS，可減少無排卵患者的出血量，預防子宮內膜增生。已完成生育、藥物治療無效或有禁忌證的患者可考慮子宮內膜切除術或切除子宮。促排卵治療適用於無排卵有生育要求的患者，可同時糾正AUB，具體方法取決於無排卵的病因。

八、子宮內膜局部異常（endometrial, AUB-E）

當AUB發生在有規律且有排卵的周期，特別是經排查未發現其他原因可解釋時，可能是原發於子宮內膜局部異常所致。

癥狀：月經過多、經間期出血或經期延長。

診斷：目前尚無特異方法診斷子宮內膜局部異常，主要基於在有排卵月經的基礎上排除其他明確異常後而確定。

治療：對此類非器質性疾病引起的月經過多，建議先行藥物治療，推薦的藥物治療順序為：（1）LNGIUS，適合於近1年以上無生育要求者；（2）氨甲環酸抗纖溶治療或非甾體類抗炎葯（NSAID），可用於不願或不能使用性激素治療或想儘快妊娠者；（3）短效口服避孕藥；（4）孕激素子宮內膜萎縮治療，如炔諾酮5mg每日3次，從周期第5天開始，連續服用21d。刮宮術僅用於緊急止血及病理檢查。對於無生育要求者，可以考慮保守性手術，如子宮內膜切除術。

九、醫源性AUB（iatrogenic, AUB-I）

指使用性激素、放置宮內節育器或可能含雌激素的中藥保健品等因素而引起的AUB。避孕藥的漏服引起的撤退性出血，如果量少，可觀察繼續服用，必要時可加小劑量雌激素，如量多，則停葯，視為本次月經；放置宮內節育器引起經期延長可能與局部前列腺素生成過多或纖溶亢進有關，治療首選抗纖溶藥物；放置LNG-IUS或皮埋的婦女6個月內也常會出現，治療上可對症處理或短期觀察，部分可同時予短效避孕藥同服。

十、未分類的AUB（not yet classified, AUB-N）

AUB的個別患者可能與其他罕見的因素有關，如動靜脈畸形、剖宮產術後子宮瘢痕缺損、子宮肌層肥大等，但目前尚缺乏完善的檢查手段作為診斷依據，將這些因素歸於「未分類（ AUB-N ）。

動靜脈畸形所致AUB的原因有先天性或獲得性（子宮創傷、剖宮產術後等），多表現為突然出現的大量子宮出血，診斷首選經陰道超聲檢查，其他檢查方法還有子宮血管造影、盆腔CT及MRI檢查，治療上，有生育要求者，出血量不多時可採用口服避孕藥或期待治療，出血嚴重者，維持生命體征平穩，儘早採用選擇性子宮動脈栓塞術，但術後妊娠率較低，無生育要求者除行子宮血管栓塞外，可採用子宮切除術。

剖宮產術後子宮瘢痕缺損所致AUB，常表現為經期延長，診斷方法為經陰道超聲檢查，最佳為宮腔鏡檢查。可選用口服避孕藥縮短出血時間，藥物治療效果不佳者，可考慮手術治療，包括宮腔鏡下子宮切口憩室切除術、開腹或經腹腔鏡下子宮切口周圍瘢痕組織切除或修補術。

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