郝萬山講傷寒論31講—結胸證?（2）

第31 講結胸證（2）

大家好，我們上課。

我們上次課給結胸證開了一個頭。

結胸證籠統的說，是邪氣和痰水結於胸膈脘腹的證候。具體的說，它可以分為熱實結胸和寒實結胸兩大類，對於熱實結胸來說，又有大結胸和小結胸的區別。

大結胸證是熱邪和水飲結於胸膈脘腹的證候，它的病位比較廣泛，我們上次課的最後談到了大結胸證病位偏上的是水熱邪氣結於胸膈的大陷胸丸證，它的臨床表現，《傷寒論》原文只是說「項亦強，如柔痙狀」。

既然「如柔痙」狀，就應當有汗出，柔痙是痙病的一個類型，所謂痙病是角弓反張，項背部的肌肉拘急痙攣，角弓反張，卧不著席，牙關緊閉，四肢抽搐。有汗的叫柔痙，無汗的叫剛痙。既然如柔痙狀，因此應當有汗。小熱邪氣阻滯胸膈，胸為氣海，所以必然影響呼吸，有胸膈，有短氣，水熱互結，鬱熱擾心，應當有心煩。因此對大結胸證病位偏上的，我們上次課歸納了，應當見到胸痛、短氣、汗出，項亦強如柔痙狀和煩躁的臨床表現，治療用大陷胸丸瀉熱逐水，峻葯緩攻。

我們應當注意大陷胸丸這張方子藥物的組成，有大黃、葶藶子、芒硝、杏仁、甘遂末，還有白蜜，不要把白蜜丟掉，不要認為方子上寫的這四個葯，就是它的藥物組成，在方後注裡頭，還有甘遂末、白蜜，一共有六個葯。

所以我們本科考試的時候，多次讓寫大陷胸丸的藥物組成，好多同學就把方後所說的甘遂末、白蜜忘寫了，這樣的話這個方子是不完整的，而非常關鍵的是甘遂瀉熱逐水，又非常重要的是用白蜜使這個方子，起到峻葯緩攻的效果。

下面我們接著講新課，看大結胸證病位偏中的治法。打開講義第73頁，看原文134 條「太陽病，脈浮而動數」。

在太陽病病程期間，出現了浮而動數的脈象，這些脈象主什麼呢？

張仲景都寫出了結論，「浮者為風」，浮主風邪在表；「數則為熱」，數主有熱，這是里有熱了，里有熱所以出現了數脈。「動則為痛」，體內有疼痛的表現，所以脈不穩，動是指的脈跳動不穩，或強或弱，脈跳動不穩這是有疼痛的表現。「數則為虛」，脈數主熱。

如果熱和有形的病理產物相結合的話，就不叫虛。數則為虛，不是指的正氣虛，而是指的現在的熱邪還沒有和有形的病理產物相結，僅僅是是無形的熱邪，所以這個數脈是無形的熱邪。邪氣還沒有和有形的病理產物相結。「頭痛，發熱」這是表證未解，「微盜汗出」，這是里熱，特別是陰分有熱，這個熱剛才說了，是數則為熱，數則為虛。這個熱還沒有和有形的病理產物相結。熱在什麼部位呢？熱在里，熱在陰分，所以才有盜汗出。陰分有熱，當睡覺的時候，陽入於陰謂之寐，陽氣進入陰分，陰分本來有熱，熱和陽氣相加，就逼迫陰液外越而表現了盜汗，所以盜汗提示了陰分有熱。「而反惡寒者，表未解也」，陰分有熱，有盜汗，可是還有惡寒，說明這不是單純的里熱，而還有表證，這就是表證未解，表邪未解，而里熱已生，這個熱還沒有和有形的病理產物相結。可是這種熱是無形之熱，不應當瀉下，「醫反下之」，醫生反而用了下法，「動數變遲」，就是有疼痛的這種動脈，脈搏不穩定的狀態，還有這種有熱的數脈變遲，這是已經有了有形邪氣相結，脈氣不利的表現。為什麼它不數而變遲了呢？這個遲指的和數相比較，這是有形邪氣相結而脈氣不利的表現。它不主寒。

既然有形邪氣相結，脈氣不利，就會有氣血阻結的這種臨床特徵。

「膈內拒痛」就是胸膈內出現了疼痛。用一個拒字，雖然醫家把它解釋成疼痛拒按，但是胸腔，它和腹腔不同，胸部的疼痛拒按不太好理解，不象腹部是柔軟的，疼痛的時候按一下痛得更厲害，胸部就沒法按壓到裡頭，所以膈內拒痛，我們就可以理解為這是氣血阻結的實證疼痛。

為什麼會導致熱邪和有形的邪氣阻結？這是因為誤下以後，胃中空虛。胃中空虛是因為誤下以後傷了里氣，胃泛指里，誤下以後傷了里氣。

由於里氣虛，這才導致客氣動隔，就是外來的熱邪，動者傷也，傷犯了胸膈。由於誤下傷了里氣，這才導致外來的邪氣傷犯了胸膈，和胸膈間素有的水飲邪氣相結，既然是水熱互結，必然阻滯胸中氣機，而出現短氣躁煩，短氣是水熱邪氣阻滯胸中氣機，這裡所說的躁煩，嚴格的說應當是煩躁，煩躁是因心煩而躁，躁煩是肢體躁動不寧而不自知。

這個問題我們在前面曾多次談到過。煩躁是陽熱盛，陽熱擾心的表現；躁煩是陽氣衰，弱陽勉強和陰寒邪氣爭，爭而不勝的結果。所以前人有」陽盛則煩，陰盛則躁」的說法。

在這裡是熱邪和胸膈間的水飲邪氣相結，鬱熱擾心，所以它應當出現的是煩躁。可見張仲景的《傷寒論》中，躁煩和煩躁是混用的，分得並不清楚。但是我們必須結合臨床來考慮它，它是因煩而躁呢？還是就是肢體躁動不寧而不自知，應當把兩者分清楚。

由於水熱互結，鬱熱擾心，於是就出現了心中懊憹。心中懊憹是心中煩悶無奈，是心煩的重證。我們在前面講梔子豉湯適應證時候，曾經談到梔子豉湯適應證是無形邪熱留擾胸膈，蘊郁心胸，鬱熱擾心。輕的見到心煩不得眠，重的會見到反覆顛倒，心中懊憹，那是我們第一次遇到可以出現心中懊憹的證候。那是無形鬱熱擾心，所以把它叫做虛煩。

我們現在是第二次遇到心中懊憹的證候。這是因為水熱互結，水熱互結的熱也是郁的，所以鬱熱擾心，因此也出現了心煩的重證，心中懊憹。

接著往下看原文「陽氣內陷，心下因硬，則為結胸」。仲景這段原文，一會兒說成因，一會兒說臨床表現，讀起來覺得它有點羅嗦，這裡的陽氣內陷，仍然是指的它的成因，陽氣指的是太陽的陽氣，因誤下以後，太陽的陽氣不能上沖，不能向上向外抗邪於表，這個內陷和我們前面所提到的「太陽病下之後，其氣上沖者可以桂枝湯，如前法」，那個其氣上沖是相對應而說的，其氣上沖是指的太陽的陽氣能夠向上向外抗邪於表，這裡的陽氣內陷是指的太陽的陽氣不能向上向外抗邪於表，結果就導致了表邪的內陷，表邪內陷化熱和胸膈的水飲邪氣相結，有形邪氣阻滯，因此出現了「心下因硬」，心下就出現了硬滿疼痛的臨床表現。「則為結胸」，這就是結胸證。這是病位有心下，所以這是大結胸證病位偏中的臨床表現。歸納起來它的成因是表證兼里熱，里熱沒有成實，然後誤用下法導致了表邪內陷，熱邪和胸膈中的水飲相結而形成的結胸，這是歸納它的成因。歸納它主證有短氣、煩躁、心中懊憹、心下硬，當然現在它的主證還沒有談完，我們後面還有條文進一步談它的主證。短氣、煩躁、心中懊憹、心下硬，既然是結胸證，病位是偏於中，而不是偏於上，因為是膈內拒痛，心下因硬，特彆強調了心下因硬，是病位偏於中而不偏於上，所以我們在治療上是用大陷胸湯瀉熱逐水，這就是大結胸證病位偏中的，過一會兒我們給它做總結。下面「若不結胸，但頭汗出，余處無汗，劑頸而還，小便不利，身必發黃」這講話講的是濕熱發黃證，具體來說是陽明濕熱發黃證。陽明濕熱發黃證為什麼和大結胸證放在一個條文里進行討論，主要是兩者之間有些癥狀相類似，所以要進行鑒別。

首先從病因病機來說，結胸證是水熱互結，發黃證是濕熱互結，有沒有相類似的地主？濕熱、水熱、水和濕是同一類的，難道不需要進行鑒別嗎？所以從病機來說需要鑒別，從癥狀來說，濕熱發黃證的病人，常常有胸脅的疼痛。

《傷寒論》中所說的濕熱發黃證，非常多見於急性黃疸性肝炎。急性黃疸性肝炎常常有脅痛。有脅痛，那是結胸證的胸脅疼痛還是濕熱發黃的胸脅疼痛，那不需要鑒別嗎？這是從疼痛的角度來說，濕熱發黃和水熱互結的結胸需要鑒別。另外濕熱發黃證也可以有心中懊憹，而大結胸證也有心中懊憹，這也需要鑒別。

下面我們談談濕熱發黃證是怎麼回事。

濕熱發黃證是熱邪和濕邪相結的證候。濕熱互結，如油入面，「如油入面」是後世溫病學家的話，濕熱互結，如油入面，難解難分。油和面混在一起，再想分開是非常困難的。熱欲外越而為汗，里有熱就要逼迫津液外越，就要出汗，出汗本身也是散熱的一種方式，所以熱欲外越而為汗，因受濕邪的牽制而不得汗，濕邪是重著粘滯的，它牽制著熱邪不讓它往出走，所以身上沒有汗，因此見到「但頭汗出」，身無汗，余處無汗，身上沒有汗，可是為什麼頭上還可以看到出汗呢？「頭為諸陽之會」，我想我們在座的同學都明白，「頭為諸陽之會」是什麼意思，就是所有的陽經都走頭，頭部的陽氣最旺盛。

可是我在一個學校給同學上課的時候，課間我看同學的筆記，他寫「頭為豬羊之會」，問他是什麼意思？他說老師您上課是說的豬羊之會，我一直在想這個問題，我不明白，我想是不是豬羊都從頭部的口吃進去啊，然後人才能有能量。我說你過去聽沒聽過中醫的課？他說聽是聽過，可是好多地方我都不能理解，所以我在這個班上課的時候，很難找到一種共鳴，很難找到一種溝通。

其實在許多情況下上課，實際上不僅僅是一種知識的傳播，而是一種心靈的溝通，思想的一種交流，可是在這個班上課時候，我就覺得就是對牛彈琴，根本就沒有反應，講到最關鍵、最核心的地方，就沒有反應。我就擔心，這些人將來也能當醫生嗎？我就很擔心病人要找這些大夫看病的話，我覺得實在不敢去服他們開的方子。

「頭為諸陽之會」，所有的陽經都到頭，頭是陽氣最旺盛的，所以濕熱互結，頭部的陽氣旺盛，只有在頭部濕氣牽制不住這種陽熱，陽熱上蒸可以見到頭部出汗，濕邪在頭部牽制不住這種熱邪，所以原文說「但頭汗出」。

在古語里「但」不錶轉折，是只是，僅僅，只是見到頭部出汗，「余處無汗」，身上沒有汗，「劑頸而還」，劑是齊的古字，拿刀一切就齊了，劑字原本就應當這麼寫，可是到後來不要刀的東西倒齊了，有刀的倒變成劑字了，我到現在也不清楚，這是怎麼演變過來的。所以「劑頸而還」的劑，我們不讀JI，應當讀QI，就是齊的古字，汗就出到脖子這裡，身上一點汗也沒有。身上為什麼沒有汗呢？因為熱邪受到濕邪的牽制，發不出來，所以身上沒有汗，頭上為什麼有汗呢？因為「頭為諸陽之會」，濕邪是往下走的，陽熱上蒸，在頭部牽制不住陽氣，牽制不住陽熱，所以只有頭部出汗。

下面一個證結，」小便不利」，就是尿少，小便短赤，這是濕熱下泄，機體體內有濕，機體的抗邪能力，就要通過小便把濕邪排出體外，所以濕欲下泄，因受熱邪的牽制，受到熱邪之牽制而不得泄，因此就出現了小便不利，小便短赤，大家想一想，這樣的話，熱不得外越，濕不得下泄，濕熱郁在體內，迫使脾之本色外露（則發身黃），在傳統的，最古老的中醫的認識，五行和五色是分別對應的，木火土金水，在五色上分別對應青赤黃白黑，黃色是脾之本色，所以《傷寒論》里，講濕熱發黃的時候，一個是在陽明病篇有，一個是在太陰病篇有，始終沒有離開脾胃，始終沒有離開中土，所以濕熱內郁，迫使脾之本色外露，因而發黃，這個說法叫脾黃說，《傷寒論》和《金匱要略》里，談到發黃的時候，重點是在脾胃，所以脾黃說，更符合中醫本來的面貌，而我們現代呢，常常結合一些現代醫學的理解，所以接著又有一種說法，濕熱內郁，影響肝膽疏泄，因為肝膽本身是主管疏通全身氣機的，現在有形的濕熱之邪內郁，影響肝膽疏泄，肝膽疏泄不暢，使膽汁不循常道，甚至接著說，逆流入血，入血分了，逆流入血，泛溢肌膚，因此出現身目黃染，這個說法我們把它叫做膽黃說。其實這兩種說法都可以，由於濕熱內郁，影響肝膽疏泄，使膽汁不循常道，常是正常的常，膽汁不能順著正常的道路來排泄，逆流入血，泛溢肌膚而出現身目黃染，這個說法叫膽黃說。為兩個說法我們今天都可以，但是根本的原因是一樣的，就是濕熱互結，濕熱內郁。

在講大結胸證的同時，提出了濕熱發黃，主要是結胸證和濕熱發黃相鑒別，所以我們在學134 條的時候，重點不是講濕熱發黃。

下面我們看135 條，繼續討論大結胸證病位在中的這種證治，我們討論完135 條以後，再看大陷胸湯的藥物組成。135 條」傷寒六七日，結胸熱實」。結胸是辨病，這是結胸病，熱實是辨證，這是熱實證。脈主病在里，緊主疼痛，疼痛的病人腎上腺素（分泌）偏高，血管緊張度高，這是我用西醫的說法來解釋，所以中醫說緊主痛。什麼地方痛呢？心下痛、上腹部、胃脘部，」心下痛，按之石硬」，按上去象石頭一樣硬。」脈沉而緊，心下痛，按之石硬」，這叫大結胸三證，這一定要記住。這是水熱邪氣阻滯中焦，阻滯心下所造成的。因為它是有形之邪阻滯，所以按之石硬，應當說壓痛存在，反跳痛存在。這個石硬並不是內髒的腫瘤，內髒的腫大，而就是腹肌的痙攣，就是我們說的腹膜炎（出現）的腹膜刺激征的肌張力高，壓痛、反跳痛、肌緊張都存在，所以這是一個局限性腹膜炎的體征，或者是急腹證，出現了腹膜刺激征的表現。壓痛、反跳痛、肌緊張都存在。這一條是要求大家背的一個條文，」脈沉而緊，心下痛，按之石硬」，這是大結胸三證，大結胸證用大陷胸湯來治療，大陷胸湯由大黃、芒硝、甘遂三個葯組成，有泄熱逐水破結的功效，在臨床上主要用於治療急腹證，象上消化道穿孔，引起的瀰漫性腹膜炎等等。

由於甘遂末這個葯是不溶於水的，它的有效成份不溶於水，所以甘遂末一定要衝服。講義的第74 頁，」大黃六兩，芒硝一升甘遂末一錢匕，上三味，以水六升，先煮大黃，取二升，去滓，內芒硝，煮一兩沸，內甘遂末，溫服一升，得快利，止後服」，我們有一道試題說大陷胸湯中大黃是先煮？後下？和其他葯一塊煮？還是以上都不是？這麼一道題，好多同學都想到了大黃要後下，他覺得是大黃要有很好的瀉下作用，煮的時間不能太長。問題是大陷胸湯這張方子里，芒硝是不用煮的，溶到水裡以後，開到一兩開就可以了。甘遂末更不要煮，沖服就可以了。所以只有煮大黃，不煮大黃煮誰啊。所以有的同學就不想一想，大黃後下是和誰比，那兩個不需要煮的葯，和它比的話還需要後下嗎？所以有時候大家不太動腦子，考完以後我就問他們說，大陷胸湯是什麼組成啊？大黃、芒硝、甘遂，記得很清楚，我說芒硝要煮嗎？衝進去就行了。甘遂末要煮嗎？不用煮，我說不煮大黃煮誰？可不是先煮大黃，先煮並不意味著要久煮，所以我們看問題要全面看，全面把握，不要教條。這是瀉熱逐水作用最強的一張方子。臨床怎麼用，我們把下面的條文談完了，現在看136 條」傷寒十餘日，熱結在里，復往來寒熱者，與大柴胡湯，但大結胸，無大熱者，此為水結在胸脅也，但頭微汗出者，大陷胸湯主之」。

一個外感病十多天，」熱結在里」是指的熱結在陽明，」復往來寒熱者」是指的少陽有邪，少陽有邪兼有陽明不和，這用什麼方子治療呢？當然要用大柴胡湯，所以在這裡是結胸證和大柴胡湯證相鑒別，為什麼要和大柴胡湯證相鑒別，其實大柴胡湯證，常常也有胸脅的疼痛，少陽病當然會有胸脅脹滿疼痛，那麼和結胸證的胸膈脘腹的疼痛，顯然需要鑒別，更何況大柴胡湯證的適應證，後面我們會提到心下痛、心下急、嘔不止，鬱郁微煩，有心下拘急疼痛的臨床表現，很和大結胸證相類似，所以需要鑒別，鑒別的關鍵是但結胸，如果只是結胸證的話，」無大熱」，既沒有陽明的日晡所發潮熱，這種臨床表現，也沒有少陽的往來寒熱的臨床特徵。這個無大熱是沒有往來寒熱，沒有日晡潮熱，」此為水結在胸脅也」，這是熱邪和水邪結在胸脅的表現，這是仲景對結胸證的病因病機所說的一句話，所做的一個概括，這是水熱結在胸脅的表現，而且又補充了一個癥狀，大結胸證有」但頭微汗出」，所以結胸證也有」但頭微汗出」，為什麼？因為它是水熱互結，有時候熱邪被水邪牽制而不得外越，身上沒有汗，陽熱上蒸，可以見到但頭汗出，我們把這三條歸納起來，」脈沉緊，心下痛，按之石硬，但頭汗出，短氣，煩燥。心中懊（心中農）」這就是大結胸證病位偏中的臨床表現，正因為大結胸證也有但頭汗出，濕熱發黃證也有但頭汗出。所以我們上一條才把濕熱發黃證和結胸證相鑒別。接著看137 條，大結胸證病位偏下的臨床表現，」太陽病，重發汗而復下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮熱，從心下至少腹硬滿而痛不可近者，大陷胸湯主之」。」從心下至少腹硬滿而痛不可近」這是大結胸證病位偏下的表現，也就是整個腹部壓痛、反跳痛、肌緊張都存在，這實際上是一個瀰漫性腹膜炎的體征。張仲景的描述非常形象，」從心下至少腹硬滿而痛不可近」，實證是拒按的，這種病人特別害怕別人碰他的肚子，所以別人一到跟前，他就兩手護著，硬滿而痛不可近，別說按他，就是別人靠近他都害怕，我們的教學醫院經常能夠收到上消化道穿孔引起的瀰漫性腹膜炎的病人，這種病人在現在一般為了穩妥起見，住外科病房，然後進行手術，對穿孔進行修補，所以當病人進入病房以後，我們外科實習的同學就都知道了，哪個病房來了一個腹膜炎的病人，同學都想感覺感覺壓痛、反跳痛、肌緊張是怎麼回事情，在外科實習的同學都紛紛的去摸病人的肚子，然後一到屋子裡頭，比如這個病房是個大病房，躺著六個人，這個病人趕盡盯著門，一聽門響趕緊看，一看年輕的學生嚇得」哎呀，你們可別靠近我啊」，別靠近你，大家就是沖著你去的，到了之後沒有辦法，畢竟住在醫院裡，大夫來給你檢查，你能不讓嗎？同學小手往肚子上一放，病人趕緊求著大夫，」大夫，您可輕點、輕點」，一壓下去就是看看你感覺的疼痛怎麼樣，病人大叫說：」你慢點放，慢點放」，騰的一抬，病人又叫一聲，好，外科的同學看完了，然後告訴內科的同學說我們病房來了一個胃穿孔引起腹膜炎的病人，你去看看壓痛、反跳痛、肌緊張是怎麼回事，內科的同學也就挨著去，嚇得病人一聽開門就冒一向身冷汗，所以仲景說」從心下到少腹，硬滿而痛不可近」，真是親自見到這種病人，這種病人確實是一看有大夫靠近，嚇得」你們快離我遠點！」其實大夫就是沖著他去的。這是一個瀰漫性腹膜炎的體征。但是它可以伴有什麼呢？前面的」不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮熱」。這是一個陽明腑實證的特徵，」舌上燥而渴」是陽明燥熱傷津的表現，陽明燥熱內盛，所以可以有不大便，」日晡所」，日晡是申時的別稱，申時是指下午三到五點，」日晡所」，」所」是不定指代詞，意思是前後左右，下午三到五點前後左右，申時前後左右。這個時候，陽明經的陽氣旺盛，如果陽明有熱，陽明有燥熱，正邪相爭在這個時候最激烈，所以熱勢就表現得明顯增高，每天到這個時間熱度都增高，就象江河湖海的漲潮退潮一樣，那麼有規律，所以把它叫做」日晡所發潮熱」。對這條來說，」日晡所發潮熱」的熱高不高呢？不高，日晡所小有潮熱，所以這裡的陽明腑實證並不是太重。」不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮熱」，這裡的陽明腑實證並不是太重，但是」從心下至少腹硬滿而痛不可近」的大結胸證卻是從心下一直到少腹，病變範圍廣，臨床證候重，卻是一個比較重的結胸證，所以這是一個結胸的重證，結胸證又伴有陽明腑實證，是用承氣湯還是用陷胸湯？當然要用大陷胸湯，因為大陷胸湯既可以瀉熱逐水，而且熱邪是通過腸道來排的，它同樣也可以達到清瀉陽明裡實熱的效果，而用承氣湯就不行了，承氣湯只能清瀉陽明而不能夠瀉熱逐水，不能解決結胸重證的問題，更何況現在結胸證重而且急，所以用大陷胸湯來治療。我們歸納這兩條，提示一個什麼問題呢？結胸證要和大柴胡湯證相鑒別，結胸證還要和陽明腑實證相鑒別，和大柴胡湯證相鑒別的是它沒有往來寒熱，或者說它可以沒有」日晡所潮熱」，但是當它伴有陽明腑實證的時候，可以出現」日晡所發潮熱」，不過陽明腑實證，沒有反跳痛和肌緊張的臨床表現，這是要注意的。陽明腑實證可以有繞臍痛，有腹滿痛，腹部可以有壓痛，按之痛，這提示了它是實證，但是絕對沒有反跳痛和肌緊張，陽明腑實證的病位在腸道，在消化道，結胸證的病位在腹膜，在腹腔，這兩個證候要分別清楚。海南島有個醫生，是個外科主任，他在學習中醫，他想用中西醫結合的方法來解決一些急腹證，他看到一個小冊子說，痞、滿、燥、實、堅皆具備的是大承氣湯的適應證，然後就在臨床上找這些證候，他發現消化道穿孔引起腹膜炎的病人，自覺上下脹滿不通，符合痞的特徵，有脹滿的問題，滿有燥，大便常常燥結，有燥的問題，這是實證，而且肚子堅硬，他就認為這是大承氣湯證，結果用完大承氣湯以後，病情惡化，甚至有的迅速發生了感染中毒性休克的傾向，然後他趕快中轉手術，他是外科主任，結果救治五個人，用大承氣湯以後，最後全中轉手術，還死了兩個，所以他就寫了一篇報道，這是二十年前，寫了一篇報道說，痞、滿、燥、實、堅具備的是大承氣湯的適應徵是錯誤的，他不僅不是大承氣湯的適應證，而且應當是大承氣湯的禁忌證，就寄到南方的某一個雜誌，因為在這篇文章中，他點了寫」痞、滿、燥、實、堅具備的是大承氣湯的適應證」的老師的名字，而這個老師就是我們學校的，所以這個雜誌沒有敢輕易的發表，因為這個老師當時在全國很有名的，就寄給這位老師了，可惜的是，這位老師當時在日本，師母看到這個信之後，比較緊張，批判老師，就給他的學生看怎麼處理？學生就把這個信拿來給我看，我說這不是老師的錯，是外科醫生他學《傷寒論》學得不透，他把大陷胸湯證誤認為是大承氣湯證，應當用大陷胸湯而誤用了大承氣湯，那當然病就壞了，我把我的話給他說完之後，就按照這個給雜誌社寫信，雜誌社後來當然就沒有發表這篇文章了，我想可能是冤家路窄，或者是機緣未斷，這個人過了幾年以後，又把這個內容寫了一篇文章，寄到中醫雜誌社，沒想到中醫雜誌社又把這篇文章送給我，由於我是講《傷寒》的，他寫的是《傷寒論》裡面的東西，我說看起來我們需要對陽明腑實證進行討論，所以我記不清是七十年代還是八十年代，說他的文章我同意發表，隨後我們要進行一次討論，讓大家分清楚什麼是陽明腑實證，什麼是結胸證，隨後發表了我的文章，發表了李克紹的文章，發表了西苑醫院時振聲老師的文章，發表了南京的陳亦人老師的文章，都在討論」胃家實」，我記不清楚是哪一年，連著發表了六七篇文章，基本討論清楚了，可是到現在為止，我也不知道我們海南島的那位外科主任能不能夠分清楚，怎樣分清楚這兩個方子的適應證，很關鍵的就是有腹膜刺激征的人壓痛、反跳痛、腹肌緊張的，這是大陷胸湯證，這是結胸證。沒有腹膜刺激征，只有腹滿腹痛，有壓痛的，當然加是日晡所發潮熱、譫語、不大便這些癥狀，這是陽明腑實證。有一個醫生叫王季寅，他是清末的一個醫生，平素就有慢性的胃痛，然後有一天出診，可能吃得不合適吧，在回來路上，胃痛突然發作，這次的發作他感覺和過去的發作不同，痛如刀割，難以忍受，勉強回到家裡，就把鄰居的針灸醫生請來，說我這肚子痛得實在受不了了，你給我扎針吧，扎針後針留了四個小時，腹痛也沒有緩解，這個針炙醫生說：」王大夫你這個肚子堅硬如石，恐怕用針炙是解決不了問題的，你是內科大夫，自己開點葯吧」，他心想有兩天沒有大便了，痛得成這個樣子，肚子又很硬，要不用用大承氣湯，他就自己開了大承氣湯，他又有藥房，他是自己開業的一個醫生啊，然後自己配了大承氣湯以後，煮完了，喝完了，喝完了然後是排出一點大便來，可是肚子還是痛得那麼厲害，沒有緩解，他說看起來我需要再吃，然後又吃了一付大承氣湯，沒想到吃完第二付大承氣湯以後，大汗淋漓，輾轉反惻，心慌心跳，就要虛脫，然後急進獨參湯一杯，好，正氣恢復了，虛脫的癥狀緩解了，可是腹痛如故，這時候他就想，我這個病攻又不可，攻就要虛脫，補又不成，因為用完獨參湯以後汗不出了，心慌心跳暫緩解了，肚子痛得又不能忍受，又在滿床上打滾兒，補又不可，攻又不行，吾命至此，難道休矣？就完了嗎？這時候突然想到學醫的時候，曾經背過《傷寒論》，」從心下到少腹硬滿而痛不可近者，大陷胸湯主之」，一碰肚子，真是不可近，從心下至少腹硬滿，說難道這就是大結胸證嗎？難道這就可以用大陷胸湯嗎？他當了半輩子大夫了，紙上得來終覺淺，還沒有經過這個事情，他也不會辨證，他想反正是我，既然大承氣湯不行，那我就用大陷胸湯試試吧，決計死馬當作活馬醫，可是大承氣湯不就是大黃、芒硝、枳實、厚朴嗎？難道我把枳實、厚朴去掉，換成甘遂就能治我這個病嗎？不管三七二十一，自己試試吧，然後就用大黃、芒硝，沖服甘遂末，他喝了這個葯以後，發現這個葯的作用，和大承氣湯完全不同，大承氣湯是喝完了，直抵少腹，不到半小時就拉了，吃了這個葯，藥力盤旋於胸膈之間，久久乃下，半日許，過了半天的樣子，才瀉下如棉油汁狀碗許，顯然上消化道有穿孔，有出血，所以大便有潛血，棉油是一種很黑的油，頓覺胸膈間寬暢疼痛緩解了，但是沒有完全緩解，就覺得寬暢多了，（他想）這才是找到了治我這個病的方子，過了半天再吃一回，胸膈間的疼痛再進一步緩解，第二天再吃，第三天再吃，最後發現肚皮軟了，發現壓痛、反跳痛消失了，而且能夠吃飯了，（他想）這個葯真好，最後他覺得肚子還有點不暢快，說我千萬不能留根，再吃一回吧，沒想到最後吃下這回葯，剛咽下去就覺得心如掀，肺如搗，五臟鼎沸，五臟象開鍋一樣，隨後心慌心跳，全身無力，大汁淋漓，又要虛脫，又急進獨參湯一杯，總算正氣又恢復了，肚子也軟了，也不痛了，治好了這個病。我們要說的是大陷胸湯瀉熱逐水破結，治療結胸證，治療消化道穿孔引起的腹膜炎，這確實有效的，可是大毒治病，十去其六，常毒治病，十去其七，小毒治病，十去其八，無毒治病，十去其九，剩下的骨肉果菜，食養盡之，勿使過之，以傷正也，我們這個王先生開始用藥，用大承氣是不對的，所以他要虛脫，後來用大陷胸湯，用對了，但是中病即止，不可再用，沒想到他要追窮寇，除惡務盡，要除根，所以最後這次吃完了（葯），就傷了正氣，幸虧他家有獨參湯，他是大夫，否則的話，這不會導致不良後果嗎？所以用這類方子，要中病即止，那麼現在在臨床上，怎麼用大陷胸湯呢？我們下次課再講。

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