來看先心病女性如何實現當媽媽的願望

「董傑?美髮布先心病妊娠管理科學聲明：以良好的心態、科學的態度對待妊娠分娩過程,[492].醫師報,2017-3-9(17)」

3月8日是國際勞動婦女節，女性健康再次成為了關注焦點。女性肩負著事業和家庭兩副重擔，工作競爭之激烈，家庭責任之繁重，使女性承受著巨大的壓力，因此女性的健康問題日益凸顯。事實上，由於女性自身的生理特點，致使多種疾病未被有效重視。本期，《醫師報》特別策划了女性健康專題， 包括關注高危妊娠產婦、女性內分泌疾病、二孩政策下生殖醫學的挑戰、婦科腫瘤高發下的困境等，希望能引起社會對女性健康的重視。

俗話說「女人生孩子就像過鬼門關」，妊娠本身就是對身體各項機能的挑戰和考驗。對於合并心臟病、糖尿病、栓塞性疾病等多種疾病的女性來說，是否就無法實現當媽媽的心愿了呢？並非如此，在恰當的管理下，很多傳統認為的高危女性也可成功妊娠。

根據《中華婦產科雜誌》發布的妊娠合并心臟病的診治專家共識（2016），妊娠合并心臟病的發病率為0.5%~3.0%，是導致孕產婦死亡的前3位死因之一。妊娠合并心臟病包括既往有心臟病病史的女性合并妊娠，常見為先天性心臟病、瓣膜性心臟病和心肌病等結構異常性心臟病以及非結構異常性的心律失常等；也可是女性妊娠期間新發生的心臟病，如妊娠期高血壓疾病性心臟病和圍產期心肌病等。

妊娠期和分娩期血液動力學的改變將增加心臟負擔，貧血、低蛋白血症和感染等不良因素可以導致心功能下降，雙胎、羊水過多和子癇前期等產科因素可誘使心臟病加重，可出現心衰、惡性心律失常、肺動脈高壓危象、心原性休克和栓塞等危及母兒生命的嚴重心臟併發症。

共識強調，孕期保健工作中要關注孕產婦的心臟情況。對所有確診或疑似先天性或獲得性心臟病的婦女，儘可能在孕前進行風險諮詢和評估；所有合并心臟病的孕婦均應接受妊娠風險評估；對孕後新發心臟病癥狀或體征的患者，應行心臟相關的輔助檢查；心臟病高危患者應接受多學科診治和監測；對心臟病患者孕期應加強母兒監護，應能識別嚴重的心臟併發症並及時會診和轉診；對合并有遺傳關聯明顯的先天性心臟病或心肌病的患者，有條件時應提供遺傳諮詢，並關注胎兒心臟的發育狀況；對心臟病患者要根據心臟病種類和心功能分級選擇合適的終止妊娠的時機和方法；圍分娩期要重點保護心功能並預防感染。

首都醫科大學附屬北京安貞醫院李燕娜教授指出，近年來，隨著圍產期監測和管理技術的發展，心臟外科手術技術的提高，越來越多的先心病患兒長大成人步入生育年齡，面臨結婚生子的挑戰。妊娠合并先心病是產科嚴重合并症，先心病主要包括室間隔缺損、房間隔缺損、動脈導管未閉和法洛四聯症等。導致妊娠合并先心病孕產婦死亡的主要原因是心衰。

李教授建議，先心病育齡期婦女，要以良好的心態、科學的態度對待妊娠分娩過程，多與醫生溝通，聽從醫生的建議，不具備妊娠條件的堅決不懷孕，可以妊娠的應在醫生指導下進行，並密切隨訪，及早發現各種危險情況，確保孕期安全。

對於複雜性先心病的女性來說，懷孕對其本身和胎兒來說都存在較大風險。近日，美國心臟協會（AHA）發布了一項複雜先心病患者妊娠管理科學聲明，提供了全方位的管理建議，其要點如下。（Circulation. 2017,135:e50）

初始診斷評估

★無特殊臨床問題的低危患者可在當地接受產前護理。但妊娠早期應在地區成人先心病中心進行評估，以明確產前管理方案；妊娠晚期需再次評估，以明確產婦現狀及是否可在當地分娩。

★對於中危患者，若離地區先心病中心較遠，可在當地接受常規產前護理，但每三個月需要由地區先心病中心產科醫生和心臟科醫生進行評估，制定詳細方案，並在地區先心病中心分娩。

★對於高危患者，應在地區先心病中心接受專門的產前管理和分娩。若考慮到地理位置和經濟因素，在胎兒生存能力有保障的前提下，可協調當地的產科醫生和心臟科醫生，與地區先心病中心直接溝通，共同管理。

★對於發病或死亡風險極高的產婦，如肺動脈壓升高或主動脈根明顯擴張者，應終止妊娠。

孕期管理

★無特殊臨床問題的低危患者可在當地接受產前護理。但妊娠早期應在地區成人先心病中心進行評估，以明確產前管理方案；妊娠晚期需再次評估，以明確產婦現狀及是否可在當地分娩。

★對於中危患者，若離地區先心病中心較遠，可在當地接受常規產前護理，但每三個月需要由地區先心病中心產科醫生和心臟科醫生進行評估，制定詳細方案，並在地區先心病中心分娩。

★對於高危患者，應在地區先心病中心接受專門的產前管理和分娩。若考慮到地理位置和經濟因素，在胎兒生存能力有保障的前提下，可協調當地的產科醫生和心臟科醫生，與地區先心病中心直接溝通，共同管理。

★對於發病或死亡風險極高的產婦，如肺動脈壓升高或主動脈根明顯擴張者，應終止妊娠。

心臟併發症

心律失常

★對於妊娠前存在心律失常或妊娠期間發生心律失常的女性，應在病情活躍期和產時進行心臟監測。

★在懷孕前檢查起搏器功能、電池壽命。

機械瓣和抗凝

★美國心臟病學學會/美國心臟協會（ACC/AHA）指南推薦，所有置入機械瓣的女性都應向專業的瓣膜性心臟病學家進行孕前諮詢。自開始妊娠，醫生應詳細評估母親和胎兒的風險，以及各抗凝策略的風險及獲益。

★孕前應進行全面的臨床評估，包括經胸壁超聲心動圖評估瓣膜功能。

★對於所有機械瓣膜病孕婦，為預防血栓栓塞性併發症，應進行抗凝治療，並密切監測。

★所有置入機械瓣的患者，整個孕期及分娩都應由三級醫療機構中的多學科團隊進行管理。

★ACC/AHA指南建議，第二和第三孕期應繼續應用低劑量（75~100 mg/d）阿司匹林。

★預產期至少1周前停用華法林，改用低分子肝素或普通肝素來抗凝，硬膜外麻醉至少36 h前停用低分子肝素，此時可改用普通肝素。

心衰

★對於妊娠期間可能發生心衰的女性，孕前諮詢非常重要。

★存在嚴重系統性心室功能障礙（左室射血分數＜30%，NYHAⅢ或Ⅳ級）的女性應禁止妊娠。

★存在心衰高危風險的孕婦，孕期要經常監督。

★孕期出現心衰的孕婦治療方法同未孕者，但要避免胎兒毒性藥物。

★孕婦應在有分娩和心血管病治療經驗的中心隨訪。

★分娩前需指定詳細的分娩計劃，團隊的所有成員都需知曉該計劃。

紫紺

★提供孕前諮詢的心臟病學家還應具備紫紺患者管理經驗。因為紫紺可增加產婦風險，導致流產風險高，所以紫紺患者應考慮終止妊娠。

★因心臟或產科原因長期卧床休息的患者要預防血栓栓塞。

★紫紺型先心病患者應在三級醫療中心的多學科團隊管理下分娩。

《醫師報》3月9日17版

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編輯、排版：《醫師報》張璐

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