宮外孕？這個鍋狼瘡不背！

諮詢提要：女，30+歲，系統性紅斑狼瘡病史近20年，目前懷孕8周。近年主要表現為皮膚結節紅斑，近半年治療方案為強的松5mg每天一次，羥氯喹200mg每天一次，硫唑嘌呤50mg每天一次。孕後皮膚結節紅斑稍有增多，近期指標：抗心磷脂抗體IgM、IgG陰性，β2GP1弱陽性，ANA陽性，dsDNA 33.92IU/ml（參考值0-12），SSA陽性，余ENA陰性，血常規正常，補體C3/C4正常，C3 1.03g/L，尿蛋白陰性，尿隱血陰性。3-24HCG 2535.6 孕酮 55.18 4-1 HCG 8713.8 孕酮 111.25。孕酮較低，超聲提示孕囊比實際孕周要小，大概只有5+周，還有點偏左側妊娠，目前在家卧床保胎，已12天黃體酮肌注20mg和口服200mg治療。

諮詢目的：1.目前皮疹較前加重，結合化驗結果有無狼瘡複發現象？2.超聲提示孕囊比實際孕周要小，大概只有5+周，還有點偏左側妊娠，是因為狼瘡影響嗎？還是與狼瘡的用藥有關係？

首次回復：您好！

以前有沒有懷過孕，有沒有異常妊娠的病史？

從指標上來說，補體是正常的、血常規沒有明顯異常、尿蛋白及尿隱血都陰性，指標上而言，病情是穩定的，dsDNA偏高，需要與原來的指標對比，如能把原來的結果也告訴我會比較好。

皮疹的情況，如能上傳皮疹的照片更有利於協助判斷，如果只是結節紅斑稍微加重，把紛樂從2片加量為2片每天兩次看看有沒有幫助，並且您的檢查報告SSA是陽性的，是新生兒狼瘡或妊娠期發生胎心問題的危險抗體，使用足量羥氯喹也是有預防作用的，所以羥氯喹加量一舉兩得。

狼瘡妊娠，我們需要排查有沒有抗磷脂綜合征，這裡有三個抗體需要查，抗心磷脂抗體您是陰性的，β2GP1有弱陽性，狼瘡抗凝物沒有查到，如果後續能補充檢查則更好，因為有β2GP1抗體，建議加用小劑量阿司匹林 75mg每天一次，還是回歸第一點，以前有沒有懷過孕，有沒有異常妊娠的病史，如果有請詳細補充，對用藥會有調整。

關於保胎，目前並無證據證明黃體酮可以有效減少流產率。2013年Cochrane上一項入組2158名孕婦的名為《黃體酮預防流產》的研究發現，無論使用黃體酮、使用安慰劑，還是什麼都不用，三個實驗組的流產率沒有顯著差別；唯一有意義的結論是，對於有3次以上流產史（即複發性流產）的孕婦，使用黃體酮可以減少流產率。當然，黃體酮對於高危妊娠有一定作用。這裡說的高危，主要指三類，即有早產風險的、複發性流產的和需要輔助生殖的妊娠。

關於孕囊小於實際孕周的問題，只要後續正常出現胎心搏動，胚胎/胎兒發育正常，就沒太大關係，有待後續觀察，有時根據末次月經推算的胎齡不一定準確，需要通過超聲校正胎齡的；偏左側妊娠？建議最好複查超聲。

線上諮詢無法替代線下面診，如對諮詢存在疑問，建議當面面診。狼瘡妊娠孕期監測需加緊，如能在免疫科和產科共同隨診監測則更安全。祝好！

補充說明：這次是第一次懷孕，以前沒有懷過孕，從來沒有異常妊娠的情況。dsDNA一直都是偏高的。皮疹的情況如圖。下午剛在本地醫院婦科複查B超，醫生診斷宮角妊娠，醫生判斷宮角妊娠和胚胎髮育緩慢是由於狼瘡所致，認為狼瘡是高危病人，不適合懷孕。

問題：1.宮角妊娠和胚胎髮育緩慢是由於狼瘡或用藥引起的嗎？2.後續應該怎麼處理？

回復：您好！下午一直在看診，沒來得及仔細看。需要向你說的事情如下：

1.如果是確診宮角妊娠，就比較麻煩了。所謂宮角妊娠，是指胚胎種植在接近子宮與輸卵管開口交界處的宮角部，從廣義上講算宮外孕了，從嚴格意義上定義則不屬於宮外孕。宮角妊娠往往有三種結局：

孕囊停止發育，致流產；

孕囊在宮角處向外擴展，使宮角膨脹外突，最終導致宮角破裂；

很小的機會可能向宮腔擴展，妊娠可延至晚期而自然分娩。

因為宮角妊娠一旦導致宮角處破裂，可能會引起大出血，十分兇險。因此，在宮角妊娠診斷明確的前提下，建議藥物流產，終止妊娠。

2.你孕前及孕期用的葯，包括硫唑嘌呤、羥氯喹和激素，而且都是小劑量用藥，都是被歐洲風濕病聯盟EULAR和英國風濕病學會BSR推薦的孕期可安全使用的藥物，所以跟你本次的異常妊娠並無關係。

3.你本次妊娠，僅皮疹癥狀少許波動，評估狼瘡總體病情沒有明確活動，考慮本次異常妊娠與狼瘡病情也沒有關係的。

4.宮角妊娠、宮外孕等情況，其實在正常人群中也有一定幾率，可以說是運氣不好吧，但是完全不能歸咎於疾病或用藥。

5.不要喪失了對懷孕的信心，使用藥物流產3個月後，如身體狀態好，就可以再次嘗試備孕了。

6.還如第一次回答時說的，有β2GP1抗體弱陽性，建議隔12周左右的時候再複查一次，並且加做狼瘡抗凝物檢查，下次備孕開始要吃小劑量阿司匹林更有利於減少異常妊娠的發生，同時SSA抗體陽性，下次妊娠建議羥氯喹足量使用更有利於胎兒發育。

7.非常遺憾這次妊娠不順利，我聽到了也十分難過，但是不要因此失去信心，這是一場意外事件。

8.我對婦產科情況有所了解，但不是專業的婦產科醫生，婦產科方面情況的處理，請參考婦產科醫生意見。另線上諮詢不可替代當面面診，如對線上問診存疑，則建議當面面診。祝後續一切順利。

科普tips：

關於宮外孕：宮外孕（科學一些的說法是「異位妊娠」），如果未能及時發現和處理，可能會導致腹腔內大出血甚至死亡。宮外孕的概率也不低，在不到100個懷孕的人當中就有一個人是宮外孕，這就是為什麼在你去醫院檢查懷孕的時候，醫生一般會建議你要做超聲檢查，超聲檢查的一個重要目的是除外宮外孕。（來源：段濤大夫科普文章）

宮外孕的高危因素：多次流產（包括人流和葯流）、盆腔感染性疾病、吸煙、下腹部手術史、不規律使用避孕藥、過早的婚前性行為、宮內節育器、輔助生殖技術。（來源：余醫生深深的腦海里的知識儲備——如有偏差，歡迎婦產科醫生指正）

關於狼瘡與異常妊娠：狼瘡對妊娠究竟有沒有影響，答案是當然有！來自CSTAR的大樣本數據提示，中國狼瘡患者，有1/3需要實施剖宮產、1/3出現早產、有＞20%患者並發子癇、胎兒宮內發育遲緩高達30%。然而，需要說明的是，這是中國總體人群的大數據，對於依（醫）從性好，規律診治，病情控制穩定，嚴格把握指征和孕程規律隨診的狼瘡患者，異常妊娠不良事件顯然是會明顯低於以上數據的。如果備孕、孕程、產程能同時在有經驗的免疫科醫生和產科醫生共同保駕護航下進行，則更安全。

關於狼瘡與異位妊娠：目前並無證據證明狼瘡患者異位妊娠會較普通人群發病率增加。也沒有證據證明備孕及孕期可以使用的抗風濕藥物會增加異位妊娠的風險。所以，如果硬要說異位妊娠、宮角妊娠是狼瘡或者狼瘡用藥引起的，這個鍋，狼瘡不背！我相信，說到這裡，還是會有人說你沒證據說沒有影響啊！那麼，不服來戰，如果能找到明確循證醫學證據證明狼瘡與異位妊娠相關的，歡迎砸過來，懸賞1000軟妹幣。

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