發現就是等死？主動脈夾層真沒法安全轉運嗎？

對醫生來說，我們要想辦法，不能讓主動脈夾層患者「等死」。

作者丨燕小六

來源丨醫學界急診與重症頻道

對心臟外科的很多手術而言，干預的時機和地點往往決定了患者是否有機會看到明天的太陽。

比如急性主動脈夾層。它是心臟外科最為危急、複雜的疾病。由於治療難度大，治療體系質量控制和改善困難，多年來素有「醫生披星戴月，患者血流成河，家屬人財兩空」的悲壯形容。

據文獻報道，主動脈夾層的發病率約為 6/10 萬，平均發病年齡約 63 歲。男性比女性高發。如果不及時、有效治療，夾層破裂機會非常大，死亡率極高。來自於急診胸痛中心的統計，急性 A 型主動脈夾層發病 24 小時內，死亡率甚至高達 25%，48 小時內死亡率達 50%，30 天死亡率達到 90%。

「它固然兇險，但我們並非只能坐以待斃。經過最近幾年技術和手術治療質量控制體系的進步，主動脈夾層手術技術有了長足進展，能做這類手術的醫生逐漸增加，手術技術逐步提高，治療預後也得到了明顯改善。但由於多方面原因，很多醫院，尤其是基層醫院的醫生，對這個疾病的認識和處理仍是迷茫+恐懼。」四川大學華西醫院心臟大血管外科副主任郭應強教授說。

對華西醫院這樣的區域性疑難疾病救治中心而言，如何消除第一時間接觸患者的基層醫院醫生的「迷茫+恐懼」，建立全省甚至全區域範圍內的急性主動脈夾層救治診療規範和質量控制體系，基於胸痛中心轉運體系健全綠色通道，是必須當擔的責任。「我們一定要想辦法，不能讓患者『等死』。」郭應強教授說。

一

高血壓是「最危險因素」

郭應強教授介紹，主動脈自心臟發出至雙髂動脈，形似「拐杖」。

所謂主動脈夾層，是主動脈異常中膜結構和異常血液動力學相互作用的結果。是指血液通過主動脈內膜裂口進入主動脈壁，並造成動脈壁的分離，形成主動脈夾層。導致主動脈血管的完整性破壞，進而破裂出血，最終導致患者死亡。

大量的報道提示，70%的主動脈夾層患者源於高血壓病，不規範治療、甚至完全不控制高血壓，是引發這一危重疾病的最重要因素。其次，動脈粥樣硬化，馬凡綜合征等遺傳性疾病、先天性性血管畸形、特發性主動脈中膜退行性變化、主動脈炎性疾病，損傷、妊娠等，都可能是主動脈夾層不可忽略的誘因。對於有上述危險因素的劇烈胸痛患者，第一時間接診醫生務必考慮主動脈夾層的可能。

主動脈夾層發生後，內膜出現裂口，血流通過裂口流入動脈壁，使動脈形成真假兩腔。疾病發展迅速，劇烈的疼痛會導致患者血壓進一步升高甚至休克，持續的高血壓會增加血管壁承受的壓力，加快裂口擴展、撕裂，增加主動脈血管破裂的風險--這也給我們一個提示，一旦發現主動脈夾層，迅速有效地降低和穩定血壓對於「爭取治療時間窗」，有多麼重要。

二

「我們醫院做不了手術，怎麼辦？」

手術是有效治療主動脈夾層的唯一手段。

礙於風險性、學習曲線、發病率等，我國能開展主動脈夾層手術的醫院和醫生，主要集中在一線城市的大型綜合醫院。

「如果下級醫院接收到一名主動脈夾層患者，當地醫院又沒條件對患者實施有效的手術治療，這時，接診醫生應儘快進行血壓控制和對症治療，迅速控制心率、降壓、止痛和鎮靜。這是降低早期破裂的有效手段，也會大幅降低患者轉運或等待手術過程中破裂死亡的風險。」郭應強教授強調。

1. 控制心率：

應用β受體阻滯劑控制心率，降低心肌收縮力，使之處於低動力低耗氧狀態，心率減慢，心肌收縮力降低，心排血量減少，心肌耗氧量下降，也會有助於血壓降低；心率控制在60-70次/分（在60次/分以上，越慢越好）；這是治療高血壓伴主動脈夾層的基礎治療；

2. 穩定血壓：

如有條件進行有創血壓監測；

收縮壓維持在100-110mmHg，平均壓在60mmHg左右；單用β受體阻滯劑後血壓控制不理想，可加用血管擴張劑；血管擴張劑早期可以選擇微量泵持續泵入；根據血壓逐步調節用量，並逐步實現長效口服降壓藥和泵入疊加運用，口服降壓藥對平穩血壓，較靜脈用藥更為有利；用藥勿驟增驟減，防止血壓波動過大；經過上兩步，可以有效穩定或延緩主動脈夾層的繼續發展。

3. 解除疼痛和鎮靜治療：

主動脈夾層發作的典型癥狀就是難以忍受的劇痛，這也會增高血壓，因此在應用降壓藥物的同時，可以適當使用鎮痛和鎮靜藥物；選擇對呼吸功能影響小的鎮痛鎮靜藥物；在嚴格監測生命體征的條件下適量應用，觀察SPO2、呼吸燈情況，預防舌後墜；如果疼痛反覆出現，觀察疼痛部位有無改變，警惕夾層擴張；疼痛突然加重，心包/胸膜腔出現積液提示夾層有破裂趨勢。

4. 轉運

華西醫院胸痛中心和心臟外科為各級醫院主動脈夾層轉診，提供了高效「綠色通道」。從患者轉運、接診、檢查、入院，到手術方案確定、急診手術流程和規範等各個關鍵環節，都制定了嚴格的規範。

三

主動脈夾層轉診 竟然不止痛！

近年來，中國各省市先後建立胸痛中心和胸痛聯盟。目的是為急性心肌梗死、主動脈夾層、肺動脈栓塞等，以急性胸痛為主要臨床表現的急危重症患者，提供快速診療和轉院綠色通道。

「胸痛中心成立、運作以來，主動脈夾層在聯盟中的轉運得到了非常大的改善，但還不夠流暢。」郭應強教授舉例稱：「我們的初診醫院在轉運時機、轉運過程中的處理方案，有待進一步提高。有時在心率、血壓控制，及鎮靜止痛方面，做得不夠好，有可能增加轉運過程中的破裂風險。」

據稱，有一次，郭應強教授等人把手術室都準備好了，但等了很久，發現患者還沒到。打電話去問才知道，患者在轉運途中，由於疼痛、煩燥，血壓劇烈波動，導致夾層破裂，死亡了。「患者就這樣失去了活下去的希望，非常令人痛心。」

同時，進一步提高急性胸痛的鑒別診斷水平，也很重要。目前，溶栓和抗凝已普遍用於急性心肌梗死的治療。對急性胸痛的患者，務必要做主動脈夾層的鑒別診斷，如果懷疑有主動脈夾層的可能，不能急於溶栓和抗凝。因為溶栓治療可能促成主動脈破裂出血。抗凝治療不利於急診手術治療，也不利於局部血腫的穩定和吸收修復。

主動脈夾層≠死神來了。郭應強教授強調：「經過近幾年的努力，華西醫院的 A 型主動脈夾層外科治療死亡率，已經降低到 10% 以下，B 型夾層的死亡率在2%以下。無論在深低溫停循環直視手術、介入治療，還是在 Hybrid 手術室支撐下的複合技術治療主動脈夾層等方面，都處於全國一流診療中心的行列。」

據悉，在醫院管理部門的協調組織下，華西醫院胸痛中心曹鈺主任和心臟外科郭應強副主任計劃優化主動脈夾層患者診療「綠色通道」。此舉得到醫院各個部門的大力支持，旨在進一步提高華西醫院主動脈夾層診治水平的同時，逐步建立主動脈夾層區域協同醫療救治體系，以最大限度地提高救治成功率。《醫學界》傳媒將持續關注、報告其進展。

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